李寧江, 羅 旭, 沈立紅, 桂水清, 周婭利, 蔣仝玲

(廣東省深圳市龍華人民醫(yī)院ICU, 廣東 深圳 518109)

食道胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB)是肝硬化較為常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是其死亡的主要原因。本研究對(duì)2008年5月至2010年5月收治的83例食道胃底靜脈曲張破裂出血患者,分別應(yīng)用奧曲肽和垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油治療進(jìn)行對(duì)比,觀察其止血效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組83例患者均有肝硬化病史,因嘔血和或黑便入院,急診胃鏡證實(shí)為食道胃底靜脈曲張破裂出血。男性 58例,女性25例,年齡29-56歲,平均41歲,既往無(wú)消化性潰瘍等出血病史,其中肝炎后肝硬化64例,酒精性肝硬化11例,血吸蟲性肝硬化8例。83例患者隨機(jī)分為A組(奧曲肽組)、B組(垂體后葉素)、C組(聯(lián)合用藥組)。A組30例,男19例,女11例,年齡25-75歲,平均40.2歲。B組28例,男20例,女8例,年齡28-66歲,平均42歲。C組25例,男 19例,女6例,平均39.4歲。三組病例肝硬化病情特點(diǎn)及食道靜脈曲張程度,child分級(jí)等資料差異無(wú)顯著性。

1.2 治療方法:在輸血、補(bǔ)液、應(yīng)用制酸藥、護(hù)肝等治療基礎(chǔ)上分別應(yīng)用奧曲肽和垂體后葉素以及二者聯(lián)用。A組,奧曲肽靜脈推注 100μ g后,繼續(xù)以 50μ g/h速度持續(xù)靜脈滴注至止血后24h;B組,垂體后葉素以0.4U/min速度持續(xù)靜脈滴注到止血后24h,同時(shí)給予硝酸甘油靜脈滴注,劑量根據(jù)患者血壓調(diào)整;C組,按前述給藥方法聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽、垂體后葉素以及硝酸甘油。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn):有效:用藥后24-48h,心率、血壓穩(wěn)定,不再發(fā)生嘔血與黑便,胃管內(nèi)無(wú)新鮮血液,Hb穩(wěn)定。無(wú)效:48h后仍有繼續(xù)出血,血壓、脈搏不穩(wěn)定,胃管內(nèi)仍有新鮮血液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用 X2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 止血效果:A組止血有效率為76.7%(23/30),B組為53.6%(15/28),C組為80.0%(20/25)。組間進(jìn)行兩兩比較。A組、C組分別與B組比較,止血有效率均有顯著差異(P＜0.05),說(shuō)明單獨(dú)使用奧曲肽或聯(lián)用垂體后葉素,止血效果均明顯優(yōu)于單獨(dú)使用垂體后葉素;C組與A組比較,止血有效率C組高于A組,但無(wú)顯著差異(P＞0.05),說(shuō)明單獨(dú)使用奧曲肽與聯(lián)用垂體后葉素相比,二者止血效果無(wú)明顯區(qū)別。

2.2 不良反應(yīng):A組4例(13.3%)發(fā)生心悸、惡心,但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。B組有 8例(28.6%),C組有 6例(24%)出現(xiàn)惡心、腹痛,經(jīng)調(diào)整硝酸甘油用量緩解。

3 討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥,首次出血的死亡率高達(dá)50%,占消化道出血第一位。存活者再出血率達(dá)80%,早期再出血達(dá)30%-40%,發(fā)生在2-3d內(nèi),60%出血發(fā)生于一周內(nèi)[1]。早期有效地控制出血是降低EGVB病死率的關(guān)鍵。奧曲肽和垂體后葉素治療EGVB的療效已得到證實(shí),據(jù)報(bào)道,奧曲肽的止血率達(dá)60%-80%[2],垂體后葉素的止血率為50%-70%[3]。

垂體后葉素持續(xù)靜滴可直接收縮內(nèi)臟血管小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌,使內(nèi)臟血流量減少,從而降低門脈壓力及曲張靜脈壓力。但由于選擇性差,對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)有影響,副作用大,特別是老年人,故目前多主張與血管擴(kuò)張劑硝酸甘油合用,可明顯減少其副作用發(fā)生[4]。奧曲肽是人工合成的生長(zhǎng)抑素衍生物,半衰期長(zhǎng),該藥可選擇性收縮內(nèi)臟血管,降低門脈壓力,減少食道胃底曲張靜脈血流量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,奧曲肽可使內(nèi)臟血管收縮,減少門脈主干血流量25%-35%,降低門脈壓12.5%-16.7%[5],另外,奧曲肽可增加食道下端括約肌張力,減少胃酸的返流,防止血凝塊脫落,從而減輕出血及再出血,同時(shí)還可抑制胃酸和胃蛋白酶原分泌,對(duì)止血起協(xié)助作用。

本文結(jié)果顯示:奧曲肽組的止血有效率明顯優(yōu)于垂體后葉素組,二者比較差異有顯著性,奧曲肽組與聯(lián)合用藥組相比,二者止血有效率無(wú)明顯差別。而不良反應(yīng)方面奧曲肽組明顯少于垂體后葉素組和聯(lián)合用藥組。

以上結(jié)果說(shuō)明,奧曲肽治療EGVB療效肯定,安全可靠,不良反應(yīng)少,應(yīng)列為用藥首選。特別是老年人有心腦血管病者,更加適用。但有經(jīng)濟(jì)條件限制的病人,選用垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油亦有效。而奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用垂體后葉素則似無(wú)必要,止血效果無(wú)明顯提高,不良反應(yīng)則高于單獨(dú)應(yīng)用奧曲肽。

[1]凌峰,朱炳良,張衛(wèi)群.雙倍劑量奧曲肽對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后的影響[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2006,20(1):47-48.

[2]杜永龍,劉鑫.奧曲肽聯(lián)合洛賽克治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2010,28(6):172-173.

[3]Thabut D,Bernard-Chabert B.Management of acute bleeding from portal hypertension[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2007,21(1):19-29.

[4]Pavlovic AR,Krstic M,Djuranovic S,et al.Bleeding oesophageal varices-therapeutic options[J].Acta Chir Iugosl,2007,54(1):139-144.

[5]Vitalis Z,Papp M ,Tornai I,et al.Prevention and treatment of esophageal variceal bleeding[J].Orv Hetil,2006,147(51):2455-2463.