趙金偉, 王 妍, 王慶鵬, 李曉丹, 張湘生

(1.山東省萊陽市中心醫(yī)院, 山東 萊陽 265200)

2.山東省萊陽市城廂醫(yī)院, 山東 萊陽 265200

3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院, 湖南 長沙 410011)

漂浮膝又稱股骨干骨折合并同側(cè)脛腓骨骨折[1],約占四肢骨關(guān)節(jié)損傷的21%,是一種由高能量暴力導(dǎo)致的損傷,常合并其他重要器官損傷,治療相對復(fù)雜。我院自2003年1月至2009年1月共收治此類患者84例,采用手術(shù)治療,累及關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,均取得了較滿意的療效?，F(xiàn)將獲得隨訪并資料完整的79例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共79例,男性57例,女性22例;年齡18-56歲,平均37.5歲。致傷原因:車禍傷75例,高處墜落傷4例。左側(cè)浮膝損傷54例,右側(cè)25例;開放性損傷8例,閉合性損傷71例。79例中合并顱腦傷35例,腹腔臟器損傷13例,胸部傷7例,其他部位骨折24例;合并腓總神經(jīng)損傷3例,動脈損傷4例,韌帶損傷7例。浮膝骨折類型[3]:骨干骨折型43例;雙髁骨折型17例,一側(cè)骨干一側(cè)髁型12例;開放性骨折7例。

1.2 治療方法:首先處理危及生命的合并傷,包括頭、胸、腹等重要器官的損傷和抗體克治療,積極復(fù)蘇和治療并發(fā)癥。有研究認(rèn)為手術(shù)治療優(yōu)于保守治療[2],本組79例均手術(shù)治療,7例開放性損傷或合并神經(jīng)、血管損傷者急診行股骨及脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定或支架外固定或因其病情危重不適合行長時(shí)間手術(shù)治療給予清創(chuàng)后行石膏外固定延期行內(nèi)固定。其余病例在處理好其他損傷及并發(fā)癥,病情穩(wěn)定后(傷后3-14d)手術(shù)治療。股骨骨折32例用加壓鋼板螺絲釘內(nèi)固定,21例用股骨髁鋼板內(nèi)固定,25例用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,1例用外固定架固定;脛骨骨折38例用加壓鋼板螺絲釘內(nèi)固定,35例用髓內(nèi)釘內(nèi)固定,6例用外固定支架固定。所有累及膝關(guān)節(jié)的手術(shù)病例均于術(shù)后立即關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。

1.3 術(shù)后處理:本組術(shù)后均放置引流管接負(fù)壓,48h后拔除。術(shù)后第1、2天可于床上進(jìn)行肌肉收縮鍛煉,術(shù)后第3天即在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器(CPM)上功能鍛煉,被動活動膝關(guān)節(jié),以防止膝關(guān)節(jié)僵硬。累及膝關(guān)節(jié)者于術(shù)后第2天、第7天、第14天行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,以減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連。

2 結(jié) 果

根據(jù)Karlstrom等[3]術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)及膝關(guān)節(jié)活動度[5],將術(shù)后膝關(guān)節(jié)分為4級:優(yōu),膝關(guān)節(jié)活動無疼痛,活動范圍＞135°;良,膝關(guān)節(jié)活動無疼痛,活動范圍 110-135°;中,膝關(guān)節(jié)活動時(shí)疼痛,活動范圍 90-109°;差 ,膝關(guān)節(jié)活動時(shí)疼痛 ,活動范圍 ＜90°。本組79例獲得1-6年隨訪,平均30個(gè)月。79例均骨性愈合,骨折愈合時(shí)間是4-18個(gè)月,平均9個(gè)月。按上述評定標(biāo)準(zhǔn)評定膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能:優(yōu)49例,良26例,中3例,差1例;優(yōu)良率為 94.9%。功能恢復(fù)情況同其術(shù)后功能鍛煉密切相關(guān)。

3 討 論

3.1 浮膝傷的受傷機(jī)制及特點(diǎn):漂浮膝多由交通事故中所產(chǎn)生的高速暴力作用于膝關(guān)節(jié),使膝關(guān)節(jié)與脛骨和股骨連續(xù)性中斷。通常是患者的小腿部位首先受到撞擊,導(dǎo)致脛腓骨骨折,然后在暴力的繼續(xù)作用下,大腿又受到撞擊而致股骨骨折[4],部分殘余能量可傷髖臼,導(dǎo)致髖臼骨折。另一種損傷機(jī)制為從高處墜落下肢著地,暴力縱向沖擊,先使脛腓骨骨折,暴力繼續(xù)作用于股骨,造成股骨骨折而形成。由于暴力很大,漂浮膝損傷除常伴有局部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷外,常合并重要器官損傷,病情危重,體克和脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率高。再者,強(qiáng)大暴力致骨折開放率高,易引起感染、骨折延遲愈合、不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,造成治療上的矛盾和困難。

3.2 手術(shù)治療的時(shí)機(jī):漂浮膝損傷時(shí)軟組織損傷往往較重,超過12h軟組織明顯腫脹,手術(shù)時(shí)出血多,可加重體克,所以需從全局考慮制定搶救措施和手術(shù)順序。當(dāng)生命體征平穩(wěn)、全身?xiàng)l件許可時(shí)宜盡早行骨折固定手術(shù)[5],手術(shù)應(yīng)爭取在傷后12-24 h內(nèi)進(jìn)行,因?yàn)樵缙谇虚_復(fù)位內(nèi)固定能減少脂肪栓塞和呼吸功能障礙的發(fā)生[6]。若全身情況嚴(yán)重不能早期手術(shù)者,則延期至傷后1-2周,因?yàn)閭?-5d正處于過度炎癥期,此時(shí)手術(shù)有可能增加ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

3.3 術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的優(yōu)點(diǎn):膝關(guān)節(jié)僵硬是浮膝損傷術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,其原因是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折造成關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平整及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血,加之局部創(chuàng)傷、鄰近軟組織損傷、炎癥反應(yīng)等因素引起膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)粘連以至關(guān)節(jié)僵硬。因此浮膝損傷強(qiáng)調(diào)早期解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和術(shù)后早期開始功能鍛煉[8]。解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定能為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造條件,使防止關(guān)節(jié)粘連成為可能,筆者的臨床研究結(jié)果也表明堅(jiān)強(qiáng)固定聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療后膝關(guān)節(jié)伸屈活動度明顯提高。其原因可能于玻璃酸鈉的物理特性有關(guān)。玻璃酸是一種高分子直鏈聚糖,廣泛分布于人體組織中,由N-乙酸-D葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸構(gòu)成。其具有許多重要的物理特性,如:高度粘彈性、可塑性、滲透性、獨(dú)特的流變學(xué)特性以及良好的生物相容性。有實(shí)驗(yàn)研究表明玻璃酸具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,預(yù)防粘連的作用。其機(jī)制可能是:高分子量玻璃酸鈉在溶液中相互交聯(lián)形成纖維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),在關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)期形成一種暫時(shí)的屏障;玻璃酸鈉有良好親水性注射入關(guān)節(jié)腔后可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成一定的壓力,可抑制出血,減少關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的形成。玻璃酸抑制成纖維細(xì)胞的繁殖和運(yùn)動的作用[9],而具有抑制瘢痕形成作用。關(guān)節(jié)滑液中的糖蛋白結(jié)合,減輕炎癥反應(yīng),同時(shí)進(jìn)入軟骨基質(zhì),與糖蛋白形成聚合體,修復(fù)損傷的軟骨[10]。

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