李 越, 歐海榮, 文上康, 楊 朔

(廣東省吳川市人民醫(yī)院, 廣東 吳川 524500)

腦積水是神經(jīng)外科多發(fā)病之一,而腦室-腹腔分流手術(shù)(ntriculoperitoneal shunt,VPS)是治療腦積水的有效方法,但處理不妥,術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥,從而影響手術(shù)治療效果。我們采用腦室-腹腔分流手術(shù)治療腦積水患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2008年1月至2010年1月間在我院診治的腦積水患者30例,全部病例均經(jīng)CT及磁共振(MRI)按腦室徑與雙頂徑比例(V/BP)的方法測(cè)定,CT檢查證實(shí)顱腔增大、顱骨變薄、顱縫分離和前囟增大,或MRI檢查證實(shí)腦室分流呈對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)大、側(cè)腦室壁水腫。其中男16例,女14例;年齡6-72歲,平均(34.22±2.20)歲;病程 8個(gè)月-3年;先天性腦積水4例,外傷性腦積水19例,顱內(nèi)炎癥引起腦積水4例,腦室出血后腦積水3例;中度20例,重度9例,極重度1例;主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈12例,惡心、嘔吐8例,行走不穩(wěn)4例,記憶力下降3例,視物不清、視乳頭水腫2例,嗜睡1例。

1.2 方法:全組病例均采用腦室-腹腔分流術(shù),對(duì)于較大兒童和成年人采用中壓管,腰椎穿刺腦壓在140 mm H2O采用中壓管,反之則采用低壓管。手術(shù)在全麻下施行分流管腦室端后入法,導(dǎo)管腹腔端經(jīng)頭胸腹皮下隧道引至左下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口,切開(kāi)腹膜,檢查分流裝置通暢后,將其遠(yuǎn)端置入腹腔內(nèi),固定于左下腹部盆腔,長(zhǎng)20-30cm,再分別縫合皮切口。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]:痊愈:頭圍恢復(fù)至同齡者標(biāo)準(zhǔn)限度以?xún)?nèi),前囟平坦或凹陷,顱縫完全閉合,四肢活動(dòng)、納食及二便均正常;有效:頭圍正?；蛏猿^(guò)同齡者標(biāo)準(zhǔn)限度,前囟略突起或平坦,但張力不高,其他癥狀有不同程度改善;無(wú)效:經(jīng)治療體征癥狀均無(wú)明顯改善。

2 結(jié) 果

本組患者痊愈12例,有效 14例,無(wú)效 4例,總有效率為90.00%。術(shù)后1周內(nèi)均行頭顱CT復(fù)查,其中24例腦室大小已恢復(fù)和基本恢復(fù)正常。術(shù)后感染2例,其中顱內(nèi)感染1例,腹腔感染l例;分流管腦端堵塞2例,腹腔端堵塞1例;術(shù)后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等低顱壓反應(yīng)的7例,發(fā)熱3例,皮下積液l例,癲癇1例。本組無(wú)死亡病例。

3 討 論

腦積水為神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一,為顱內(nèi)腦脊液的過(guò)量聚積所致,通常發(fā)生于腦室系統(tǒng),也可累及蛛網(wǎng)膜下腔。腦積水可以由各種原因引起,其中最常見(jiàn)的為蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水和重型顱腦損傷后腦積水,多數(shù)人報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水發(fā)生率為9.5%-17.4%,其它病因如畸形-顱內(nèi)腫瘤等也比較常見(jiàn)[2]。隨著CT技術(shù)的推廣應(yīng)用,該病在臨床上的診斷并不困難,但早期診斷腦積水仍有一定的難度。腦積水的治療曾采用如腦室、腦池、靜脈、矢狀竇、心房等分流術(shù),但手術(shù)較為復(fù)雜且術(shù)后并發(fā)癥較多而逐漸被淘汰,目前腦室-腹腔引流術(shù)因具有效果肯定、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在臨床的應(yīng)用日益普遍。

我們采用腦室-腹腔引流術(shù)治療腦積水,研究發(fā)現(xiàn)本組患者總有效率高達(dá)90.00%,提示該術(shù)式能明顯的提高患者的治愈率,臨床效果明確。但由于該術(shù)式并發(fā)癥較多,因此需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為以下病例可以選擇該手術(shù)治療:①經(jīng)保守治療無(wú)效的腦積水;②腦積水顱壓增高伴有明顯的臨床表現(xiàn)及體征者,壓力＞20cmH2O;③腦積水顱壓正常而出現(xiàn)三聯(lián)癥者或昏迷不醒時(shí)間較長(zhǎng)者;④表現(xiàn)有額角周?chē)噶羺^(qū),腦室增大,有戴帽現(xiàn)象明顯者;⑤額角及三腦室擴(kuò)大呈“米老鼠”腦室;⑥腦積水腦室外引流及腰穿后腦脊液中蛋白≤100mg/dL;⑦雙側(cè)顳角寬度大于2cm,外側(cè)裂、大腦縱裂和腦溝消失。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥是提高治愈率并減少并發(fā)癥的重要因素,需引起足夠重視。

盡管隨著腦室-腹腔分流裝置材質(zhì)的組織相容性、壓力控制、抗逆流等性能逐趨完善,但其仍是神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)癥、感染率及再手術(shù)率最高的術(shù)式之一。據(jù)報(bào)道VPS治療腦積水的并發(fā)癥發(fā)生率為24%-52%,而最常見(jiàn)的并發(fā)癥是分流管梗阻及感染。其中近端管阻塞多由凝血塊或腦組織碎塊堵塞腦室管,一般發(fā)生于術(shù)后近期。另外在腦室管開(kāi)口接近脈絡(luò)叢時(shí)可以使脈絡(luò)叢進(jìn)入腦室開(kāi)口引起阻塞。由于側(cè)腦室脈絡(luò)叢在三角區(qū)最豐富,而枕角和額角無(wú)此組織,所以腦室端管尖端放在額角可以明顯減少堵塞,為使尖端能準(zhǔn)確放置在額角,手術(shù)時(shí)應(yīng)從枕部穿刺,嚴(yán)格掌握穿刺方向與腦室縱軸平行,防止尖端偏向而進(jìn)入或觸及腦室壁,待出現(xiàn)腦脊液后即拔出針芯,將軟管送達(dá)預(yù)定深度,以5-8 cm為宜[3]。術(shù)后腦室縮小、炎癥、纖維素性滲出物也是阻塞腦室管常見(jiàn)原因。而遠(yuǎn)端管阻塞的主要原因?yàn)榕枨?、腹腔炎癥刺激、分流管扭曲、大網(wǎng)膜包裹等,另外分流管材料折斷、分流管與泵斷開(kāi)也是常見(jiàn)原因。因此要針對(duì)阻塞的具體原因充分做好防治措施,如腦室端凝血塊和腦組織碎塊堵塞腦室管要及時(shí)沖洗,炎癥滲出物阻塞腦室管后需拔管后改為腦室外引流,同時(shí)給予全身抗感染治療;腹腔端開(kāi)口被大網(wǎng)膜包裹形成假性囊腫者需經(jīng)抽出重新置入并給予抗炎對(duì)癥治療;同時(shí)分流管保持在30-35 cm的長(zhǎng)度時(shí)可隨腸蠕動(dòng)往返游動(dòng),可有效減少被大網(wǎng)膜包裹機(jī)會(huì)。術(shù)后感染也是VPS最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為5%-12%,包括顱內(nèi)感染、腹腔感染、分流管皮下隧道感染。顱內(nèi)感染通常與手術(shù)無(wú)菌操作不嚴(yán)格、分流管消毒不充分、盆腔炎逆行感染等有關(guān);腹腔感染多由腹腔內(nèi)臟器炎癥蔓延所致;分流管皮下隧道感染多因皮下隧道長(zhǎng)、創(chuàng)傷范圍大,加之分流管的刺激作用所致,同時(shí)尚有部分患者感染原因不明,因此術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,術(shù)前排除腹腔臟器炎癥及腹膜炎,以及術(shù)中控制隧道皮下深度成為預(yù)防患者術(shù)后感染的關(guān)鍵因素。另外消化道癥狀和顱壓綜合征也是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,消化道癥狀表現(xiàn)有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降等,主要是由于腦脊液對(duì)腹膜的刺激所致,因此術(shù)后需密切觀察患者腹部情況,出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。顱壓綜合征則表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心等,出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)讓患者平臥,嚴(yán)重者可給予生理鹽水靜脈滴注,分流裝置設(shè)計(jì)不合理者應(yīng)術(shù)前測(cè)顱壓,根據(jù)顱內(nèi)壓力選擇合適的分流管?？傊?VPS治療腦積水效果明確,臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥,積極防治并發(fā)癥,對(duì)提高手術(shù)效果意義重大。

[1]陳少偉.腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水患者49例分析[J].臨床合理用藥,2010,3(3):83.

[2]依馬木?依達(dá)依吐拉,林琳,阿吉?亞森,等.腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水22例臨床分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,31(10):1459.

[3]黃信超,蘇一家,楊軍.腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水36例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(4):596-597.