于國峰, 李愛東, 張 建

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院普外三科, 黑龍江 哈爾濱 150001)

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一,90%以上屬于分化型甲狀腺癌(DTC)[1]。其中乳頭狀癌和濾泡狀癌分別占全部甲狀腺癌的80%和15%;大部分生長緩慢,惡性程度低,手術(shù)切除是主要治療手段。我科于2006年1月至2009年8月期間收治并手術(shù)的甲狀腺癌病例137例,經(jīng)病理確診的分化型甲狀腺癌105例,總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 105例中,男29例,女76例。年齡23-65歲,中位年齡41.5歲。初次手術(shù) 98例,再次手術(shù)7例?；颊呔园l(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診,病程7d-9年,87.6%(92/105)在30d-1年。全組病例均經(jīng)B超或CT診斷為甲狀腺結(jié)節(jié),其中實(shí)性83例,囊實(shí)性22例;左側(cè)39例,右側(cè)43例,雙側(cè)23例。病理類型:乳頭狀癌69例,濾泡狀癌36例。并存結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27例,伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例,伴有甲狀腺腺瘤7例。2例肺部轉(zhuǎn)移、1例腰椎轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方式:單側(cè)病變行患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)23例,患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)大部切除69例;雙側(cè)病變行一側(cè)腺葉+峽部及對側(cè)大部切除5例,甲狀腺全切除術(shù)+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清除術(shù)8例。本組術(shù)后常規(guī)行內(nèi)分泌治療,口服甲狀腺素片80-120mg/d或左旋甲狀腺素片75-200μ g/d,根據(jù)個(gè)體對藥物的耐受能力調(diào)整劑量。所有病例未進(jìn)行化療和放療。術(shù)后電話隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥:全部病例無住院期間死亡。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥共4例(3.80%),其中術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞2例(1.9%),1例為麻醉中環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致,早期行環(huán)勺關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù),術(shù)后兩周緩解。另1例五個(gè)月后基本恢復(fù);甲狀旁腺功能下降2例(1.9%),為全甲狀腺葉切除術(shù)所致,補(bǔ)充羅鈣全等后癥狀減輕。

2.2 病理診斷:術(shù)后病理切片檢查,本組乳頭狀癌69例(65.71%),濾泡狀癌36例(34.29%)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例(17.14%)。

2.3 隨訪結(jié)果:本組105例分化型甲狀腺癌術(shù)后隨訪至今,1例肺轉(zhuǎn)移死亡。

3 討 論

3.1 甲狀腺癌的診斷:甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,由于其分化程度較好,生長緩慢,早期無特異性表現(xiàn),故術(shù)前明確診斷較困難。⑴B超是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法,可發(fā)現(xiàn)3-5mm微小結(jié)節(jié)。對乳頭狀腺癌診斷可達(dá)80%。B超檢查有助于鑒別腫塊囊實(shí)性并在一定程度上判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對B超檢查提示甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié),內(nèi)部有點(diǎn)狀鈣化及沙礫狀、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,血流信號豐富者要高度警惕是否為癌。⑵細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺癌的診斷具有重要價(jià)值,準(zhǔn)確率達(dá)95%[2]以上。頸部超聲波結(jié)合細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查,可探到直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的比例超過50%,35%的微小癌可據(jù)此作出準(zhǔn)確診斷[3]。⑶對于甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的男性患者,多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)增長迅速者,以及區(qū)域性淋巴結(jié)腫大者均應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能性,術(shù)中應(yīng)常規(guī)送冰凍病理,必要時(shí)甲狀腺周邊腫大淋巴結(jié)也要行術(shù)中冰凍切片檢查。對于甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織粘連的腫塊,結(jié)節(jié)切面觀察懷疑為甲狀腺癌,可常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。其他良性甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也要重視癌變的可能,尤其結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也會并發(fā)甲狀腺癌[4,5],本組共有27例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。因此,即使臨床表現(xiàn)為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)也要警惕甲狀腺癌的可能性。

3.2 分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式:分化型甲狀腺癌的首選治療方式是根治性切除[6],但手術(shù)方式和甲狀腺體的切除多少,仍然存在著較多的爭議。國外比較常見的手術(shù)方式較多的是全甲狀腺切除。國內(nèi)也有不少專家主張這種術(shù)式,他們認(rèn)為應(yīng)用此種手術(shù)方法比較有利于放射性碘的后續(xù)治療,有利于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,能夠延長高危群組的生存期,降低死亡率和復(fù)發(fā)率,減小肺轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性,并發(fā)癥并不很多[7]。隨著人們對甲狀腺癌生物學(xué)特性及甲狀腺功能認(rèn)識的深入和從臨床長期隨訪的結(jié)果來看,仍有不少學(xué)者主張對單側(cè)分化型甲狀腺癌行患側(cè)腺葉加峽部切除,因?yàn)楸静“l(fā)展較慢,且術(shù)后對側(cè)腺體出現(xiàn)癌灶者并不多見,僅為1.5%-4.6%,及時(shí)后期出現(xiàn),再次手術(shù)切除并不影響其生存率。腺葉切除與甲狀腺全切或近全切相比,遠(yuǎn)期的效果差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且甲狀腺全切或近全切的并發(fā)癥發(fā)生率較高[8,9]。甲狀腺全切除會增加術(shù)后并發(fā)癥,有報(bào)道喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下發(fā)生率可高達(dá)23%和29%。但是分化型甲狀腺癌主要出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,發(fā)生率為60.2%[10],因此,臨床上證實(shí)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。在本組選擇的病例中,對于一側(cè)病變,行患側(cè)腺葉切除加峽部切除;對于兩側(cè)病變,則行甲狀腺近全切除或甲狀腺全切除術(shù)并頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。關(guān)于頸淋巴結(jié)清掃術(shù),經(jīng)典式頸淋巴結(jié)清掃術(shù),通過實(shí)踐目前已被改良或功能性頸清掃術(shù)取代。預(yù)防性淋巴結(jié)清掃不能改善預(yù)后,國內(nèi)外學(xué)者均不主張采用。近年來,通過對Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)和原發(fā)灶關(guān)系的進(jìn)一步認(rèn)識,對其處理也提出了不同的觀點(diǎn),我們認(rèn)為將Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)與Ⅱ一V區(qū)淋巴結(jié)區(qū)別分析 。甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站在中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū)),所以頸淋巴清掃主要以中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃為主。對于頸淋巴結(jié)陽性患者行淋巴結(jié)清掃,已是目前被普遍認(rèn)同的觀點(diǎn),但對于頸淋巴結(jié)陰性患者的處理方式仍存在爭論。我們主張常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)(VI區(qū))淋巴結(jié),因頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)比鄰氣管、食管和喉返神經(jīng),此處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)易侵犯這些器官和組織,以至于增加再次手術(shù)的損傷率。對該區(qū)淋巴脂肪組織進(jìn)行清掃,可以達(dá)到有效的治療目的。而且在首次治療清掃VI區(qū)淋巴結(jié)時(shí),解剖比較清楚,如日后頸側(cè)區(qū)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而再行手術(shù)時(shí),可不涉及中央?yún)^(qū),以避免再手術(shù)對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷,而且不增加手術(shù)的創(chuàng)傷,也改善了頸部的外形。

3.3 術(shù)后內(nèi)分泌治療的目的:主要是通過降低血清TSH水平,以便抑制殘存甲狀腺組織的生長,而且還能補(bǔ)充外源性甲狀腺素來糾正甲狀腺功能低下。主要采用左旋甲狀腺素片。本組手術(shù)后患者均服用左旋甲狀腺素片,抑制TSH,取得滿意效果。

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