李秀平 陳立娟 杜璽娟

肝臟穿刺活體組織檢查術(肝活檢術),是通過對穿刺所得肝組織進行病理切片免疫組化、電鏡檢查等手段,尋找肝損傷的病因、確定肝臟的損傷程度,為肝臟病臨床診斷和治療提供科學依據(jù)。該項手術因屬有創(chuàng)性檢查,有一定的危險性,病死率約為 0.01%[1]。為此,保證一次性穿刺成功,盡量減少手術損傷、有效預防并發(fā)癥顯得尤為重要,而貫穿術前、術中、術后的護理是必要的保證。我科近年在 B型超聲(B超)引導下共實施肝活檢術 468例,有效避開了肝臟大血管、神經和膽管,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,較直接穿刺法效率高、質量好[2],本文將觀察與護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 3月至 2008年 12月我科共實施肝穿刺患者 468例。其中男 296例,女 172例;年齡 10～65歲,平均年齡 41.3歲。病毒性肝炎 307例,自身免疫性肝炎 47例,肝硬化 79例,原因不明肝臟病 35例;均采用 B超定位引導下穿刺,應用 16G彈射式組織活檢槍。

1.2 方法 術前常規(guī)檢查患者血常規(guī)、凝血時間、凝血酶原時間,了解患者有無肝穿刺活檢的禁忌證。然后在B超引導下定位,避開大血管及膽道系統(tǒng)選擇穿刺點,用美國Angiotech公司生產的全自動活檢槍進行1 s快速穿刺活檢,肝組織用 10%甲醛固定,及時送檢。

2 術前護理

2.1 術前宣教與心理護理 針對患者不了解肝活檢術是一種微創(chuàng)手術,對手術普遍存有緊張、焦慮、不安的心理狀態(tài),根據(jù)患者的年齡、性別、體質狀況、文化程度、承受能力等情況,綜合考慮,因人施護,做到個體化護理,以一種積極的、平和的心態(tài)和方式給予有針對性的明確的術前心理疏導,向患者及家屬詳細說明肝活檢術的目的意義,詳細講解B超引導下使用活檢槍經皮肝穿刺活檢是一項操作簡單、安全、快捷的成熟技術,最大限度地消除患者及其家屬的不安情緒,使患者以積極樂觀的態(tài)度接受肝穿刺活檢術。同時,附帶說明可能出現(xiàn)的潛在并發(fā)癥及其危險性,以及如何防止、避免或減少并發(fā)癥發(fā)生的方法,使患者和家屬提前做好思想準備,做到心中有數(shù),應對有法,樹立起戰(zhàn)勝疾病的信念和信心。

2.2 患者準備

2.2.1 向患者說明活檢術的方法和步驟,使患者提前了解操作過程,在術中高度默契配合醫(yī)護人員的工作,以保證活檢術的順利實施。指導患者提前練習深呼吸放松法,訓練患者屏吸方法,如深吸氣、呼氣末憋住氣 5 s等。同時,向患者詳細說明術前、術中注意事項,如術前 1 d應保證良好的睡眠,清淡進食、不宜過飽等。

2.2.2 對患者做胸透、B超、心電圖、血常規(guī)、血凝分析等必要的檢查,對咳嗽癥狀明顯無法屏氣或情緒焦慮不安者,可延期檢查或術前給予止咳、鎮(zhèn)靜劑。同時,遵醫(yī)囑在手術前對患者使用止血藥,防止出血的發(fā)生。

2.2.3 穿刺前 0.5 h讓患者排空大小便,監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。

2.3 物品準備

2.3.1 器械準備:活檢槍、B超機、肝穿包(內有肝穿針、皮鑷子、組織鑷子、⒋5號針頭、治療碗、孔巾、治療巾、手套),5ml、10ml注射器各 1個,2%碘酒、75%乙醇各 1瓶,10%甲醛溶液10ml 2瓶,膠布,腹帶 1條,小沙袋 2個。

2.3.2 藥品準備:血凝酶、2%利多卡因、0.9%氯化鈉溶液。同時,備好相關急救器材和藥品,如氧氣、吸引器,止血藥和液體等。

3 術中護理

主動安慰患者,分散患者注意力,消除緊張心理,爭取患者的配合。并指導其放松和屏氣,對于心理緊張的患者,加強心理安慰和疏導,必要時視情況給予安定肌內注射。協(xié)助患者取左側臥位,囑其盡量靠近床沿,右手臂上舉置頭部以張大肋間,胸背部鋪好腹帶。熟練配合醫(yī)生,做好有關協(xié)助工作。密切觀察患者的精神狀態(tài)、面色、脈搏、呼吸、血壓及主訴。穿刺針拔出后立即對穿刺部位進行腹帶包扎,局部給予沙袋壓迫,但不能影響患者呼吸。

4 術后護理

4.1 觀察生命體征,傾聽患者主訴 患者絕對臥床 6～8 h,安裝心電監(jiān)護儀,密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,每隔 0.5 h測1次,1 h后每小時測 1次。期間主動詢問患者情況,傾聽患者主訴,并認真做好記錄。出現(xiàn)任何異常情況,及時報告主治醫(yī)生。

4.2 穿刺部位的護理 術后避免或減少穿刺部位出血至關重要。囑患者 6～8h內平臥休息,2～3 d內減少活動,尤其禁止劇烈運動。術后重點觀察患者穿刺部位,主要觀察有無出血、滲血、腫脹、疼痛現(xiàn)象,滲血明顯者要及時更換敷料,以防感染。同時,要注意病房環(huán)境對患者及穿刺部位的影響,室溫控制在18～20℃,濕度控制在 50%～60%,并及時更換床單等用品,保持清潔。必要時,選擇播放節(jié)奏舒緩、曲調優(yōu)美的安神音樂,使患者心理得到放松,減輕穿刺部位的痛感。

4.3 腹痛的護理 個別患者術后會主訴腹部疼痛,表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、鈍痛,深呼吸時加重。對其主訴痛覺的強度和性質要進行正確評估。過度緊張、手術時局部創(chuàng)傷所引起的一般性疼痛,對患者進行術后解釋和心理安慰,指導患者保持適當體位,放松腹肌,必要時給予鎮(zhèn)痛處理,一般痛感會在 4～10h內逐漸緩解、消失[3]。如患者主訴痛感逐步加強,出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出冷汗,脈搏細弱增快、血壓下降等提示內出血現(xiàn)象時,要及時進行處理,必要時遵醫(yī)囑給予止血藥和緊急輸血,同時請外科會診。少數(shù)患者術后12 h仍有疼痛,如右肩部巨痛并伴有氣促,則多為膈肌或膈神經損傷,除按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑外,還應密切觀察病情變化。我科 468例肝活檢術中,無 1例大出血現(xiàn)象,絕大部分患者術后反應平靜、無不良反應。

5 護理體會

通過肝臟穿刺活檢作病理細胞及組織學檢查而確診是較好的選擇,彌補了影像學檢查的不足[4]。雖然該操作是一項有創(chuàng)性檢查,但實踐證明在 B超引導下科學實施,不僅能有效減輕術者和患者的心理負擔,大大降低不可控因素,而且準確率高、成功率高。術前做好患者心理護理并取得其積極配合是保證活檢術成功的基礎和前提。加強術前術后監(jiān)測和護理,密切觀察病情變化,能夠減少甚至杜絕各種并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者痛苦,也是降低肝穿刺活檢危險性的關鍵環(huán)節(jié)和重要措施。

1 王雪晴,俞蓉.肝臟穿刺活檢術前患者的心理狀態(tài)調查與護理.南方護理學報,2000,7:45-46.

2 陳文彬主編.診斷學.第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.584

3 曹春蕊,董建霞,郝會英.肝穿引起劇烈腹痛 1例.河北醫(yī)藥,2007,29:801.

4 陳繩武,梁學亞,閆小兵,等.B超引導下細針穿刺活檢在肝內實質性小占位病變診斷中的作用.中華肝臟病雜志,2000,8:309.