蔡 青 尚潤(rùn)專(zhuān)

蔡青:女,中專(zhuān),主管護(hù)師

早產(chǎn)兒及低體重兒的吸吮力差、吞咽反射弱、胃容量小、腸管運(yùn)動(dòng)差,常出現(xiàn)喂養(yǎng)困難,而致熱卡不足,造成營(yíng)養(yǎng)不良和各種并發(fā)癥。因此,適量、適時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育、預(yù)防并發(fā)癥十分重要。我院兒科新生兒病房于2006年12月～2007年9月對(duì)早產(chǎn)兒采用部分靜脈營(yíng)養(yǎng),取得較好的結(jié)果,現(xiàn)將治療及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文36例早產(chǎn)兒均來(lái)自我院兒科新生兒病房,其中男24例,女12例。胎齡29～32周21例,胎齡33～35周15例。體重＜1 500 g6例,1 500～2 000 g28例,2 000～2 500 g2例。合并新生兒吸入性肺炎20例。新生兒缺氧缺血性腦病18例。呼吸暫停18例。新生兒高膽紅素血癥30例。

1.2 方法

1.2.1 胃腸喂養(yǎng) 根據(jù)胎齡、出生體重計(jì)算每天總熱卡,給予母乳或配方奶粉。先吸吮,不能自行吸吮者給予口飼,不能自行吞咽者鼻飼。依胃腸耐受情況及時(shí)調(diào)節(jié)喂養(yǎng)方式和奶量。早期喂養(yǎng)最初 2～3 d,不可操之過(guò)急,避免胃腸負(fù)擔(dān)過(guò)重,欲速則不達(dá)[1]。鼻飼特征:胎齡＜32周,體重10 00～2 000 g,不能自行吸吮或單純吸吮喂養(yǎng)不能滿(mǎn)足熱量需要者,給予2～5 ml/次。喂奶前吸出胃內(nèi)殘留量不宜超過(guò)前次奶量的25%,如果超出允許范圍,應(yīng)減少入量或停喂1 次,記錄有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐。胎齡＞32 周,體重＞1 500 g,無(wú)宮內(nèi)窘迫,出生時(shí)無(wú)窒息且呼吸及心功能穩(wěn)定者,出生24 h后開(kāi)始間斷喂養(yǎng),5～10 ml/次;體重＜1 500 g,合并低血糖、窒息、高膽紅素血癥的患兒對(duì)癥治療,同時(shí)根據(jù)喂奶耐受情況調(diào)整奶量。

1.2.2 靜脈營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)胎齡、出生體重及日齡,以 10%～12%葡萄糖按4,6,8 mg·kg-1·min-1靜脈輸入;靜脈用氨基酸從0.5～1.0 g·kg-1·d-1開(kāi)始,以0.5～1.0 g·kg-1·d-1增量,一般維持在2.5 g·kg-1·d-1;根據(jù)靜脈血電解質(zhì)及微量元素測(cè)定相應(yīng)給予補(bǔ)充鈉、鈣等。24 h總液量80～150 ml/kg,末梢靜脈置管,微量輸液泵 24 h內(nèi)均勻輸入。每日測(cè)體重,每周測(cè)身長(zhǎng)、頭圍,3 d內(nèi)每日測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能?；純嚎梢宰孕形辈M(mǎn)足所需熱量即可停止鼻飼,并逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)量,根據(jù)情況可用1～2周。

1.3 療效判斷

體重增加 10～15 g·kg-1·d-1,無(wú)生理性體重下降,一般情況好轉(zhuǎn),合并疾病病程縮短即為有效;體重增加5～10 g·kg-1·d-1,無(wú)明顯生理性體重下降,一般情況較好,合并疾病好轉(zhuǎn),視為有效;體重不增加,生理性體重下降明顯,一般情況差,合并疾病加重,視為無(wú)效。

1.4 結(jié) 果

36例有效23例,好轉(zhuǎn)10例,死亡1例,因家庭經(jīng)濟(jì)困難放棄治療2例。33例預(yù)后良好出院。

2 護(hù)理措施

2.1 保持環(huán)境舒適

保持室內(nèi)安靜,減少噪聲,減少光線(xiàn)照射,盡量減少刺激,維持良好的室內(nèi)環(huán)境[2]。

2.2 體溫護(hù)理

早產(chǎn)兒出生體重輕,皮下脂肪少,產(chǎn)熱低,體表面積相對(duì)較大,容易散熱,故體溫多偏低,因此保暖極為重要。故入院后均置于輻射保暖臺(tái)上搶救,同時(shí)預(yù)熱暖箱,根據(jù)病情、體重及時(shí)調(diào)節(jié)箱溫,在患兒體溫未升至正常之前,每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,體溫升至正常后,每 4 h測(cè) 1 次,保證箱內(nèi)濕度 55%～65%之間,病室溫度24～26℃。治療與護(hù)理盡量集中進(jìn)行,避免反復(fù)操作而增加散熱,使體溫維持在36.5～37℃。

2.3 呼吸護(hù)理

早產(chǎn)兒呼吸功能不完善,易出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸道感染或呼吸窘迫綜合征,故護(hù)理應(yīng)注意:(1)自然體位,及時(shí)清理呼吸道,保持呼吸道通暢。(2)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、血氧飽和度的變化,隨時(shí)記錄觀察呼吸深淺是否規(guī)則,有無(wú)呼吸暫停。有呼吸暫停的患兒應(yīng)及時(shí)予以刺激,如托背呼吸、彈足底等,使其盡快恢復(fù)自主呼吸。對(duì)反復(fù)發(fā)生呼吸暫停的患兒,遵醫(yī)囑應(yīng)用氨茶堿靜脈滴注,首次給予 5 mg/kg,12 h后給予維持量,每次2 mg/kg,維持至呼吸平穩(wěn)。

2.4 積極防治感染

盡可能減少接觸患兒,減少侵襲性操作,護(hù)理患兒前后要洗手,病室的家具地面每日消毒?；純菏褂玫奈锲肪鶠橐淮涡晕锲?使用的暖箱應(yīng)嚴(yán)格消毒,每7 d更換暖箱1次。及時(shí)做口腔護(hù)理、臍部護(hù)理及皮膚護(hù)理,防治感染。

2.5 預(yù)防膽紅素腦病護(hù)理

早產(chǎn)兒由于肝功能不成熟,腸蠕動(dòng)功能差,腸肝循環(huán)等因素,容易引起高膽紅素血癥。早產(chǎn)兒更易發(fā)生膽紅素腦病。為預(yù)防膽紅素腦病,根據(jù)患兒不同體重和孕周,參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[3],適時(shí)給予光療。光療時(shí),注意觀察有無(wú)不良反應(yīng),及時(shí)處理。

2.6 靜脈置管后的護(hù)理

密切觀察穿刺處有無(wú)紅腫、滲液、堵管、脫管及靜脈炎等癥狀。汗液較多時(shí)注意保持穿刺處皮膚干燥無(wú)菌,靜脈推注時(shí)避免用力過(guò)猛,避免使血管內(nèi)局部壓力驟增,管壁通透性增加而致液體外滲。若液體輸入不暢,切勿用力擠壓輸液管,否則可將小血凝塊強(qiáng)行擠入血循環(huán)中而發(fā)生栓塞。

3 討 論

隨著新生兒感染疾病的控制和助產(chǎn)技術(shù)提高,早產(chǎn)、低出生體重兒存活率顯著提高,由于先天營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育不良,在治療和護(hù)理上顯得十分重要,體會(huì)有以下幾點(diǎn):

3.1 喂養(yǎng)

早期喂養(yǎng)和部分靜脈營(yíng)養(yǎng)是治療早產(chǎn)兒的重要環(huán)節(jié),有研究表明,腸內(nèi)微量喂養(yǎng)可促進(jìn)血漿中胃泌素和胃動(dòng)素濃度升高,它們不僅能促進(jìn)胃腸動(dòng)力,同時(shí)對(duì)胃黏膜還有潛在的營(yíng)養(yǎng)作用,加速胃腸功能的成熟,這不僅是利用它的營(yíng)養(yǎng)作用,更主要的是利用它的生物治療作用[4]。早期微量喂養(yǎng)可促進(jìn)發(fā)育,減少新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生[5]。早產(chǎn)兒早期胃腸喂養(yǎng)有一定的優(yōu)越性,但是,早產(chǎn)低體重兒吸吮能力差,吞咽反射弱,易嘔吐、誤吸、窒息等,且并發(fā)癥多,單純經(jīng)口喂養(yǎng)奶量往往不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)要求,部分靜脈營(yíng)養(yǎng)防止單純應(yīng)用葡萄糖作為能源輸入,不僅難以滿(mǎn)足早產(chǎn)兒的能量需求,而且對(duì)日后的智能發(fā)育造成損傷。

3.2 環(huán)境與溫度管理

早產(chǎn)兒體溫波動(dòng)明顯,易出現(xiàn)寒冷、損傷及硬腫癥,出生后必須做好保暖。根據(jù)胎齡、體重不斷調(diào)整箱溫以維持環(huán)境溫度,以利于患兒生長(zhǎng)發(fā)育。

3.3 呼吸管理

早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育均不成熟,早期給予呼吸支持,對(duì)缺氧、呼吸暫停早產(chǎn)兒給予吸氧,同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧把躏柡投?可應(yīng)用氨茶堿預(yù)防呼吸暫停,必要時(shí)使用PS(肺表面活性物質(zhì)),使呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率明顯減少。

3.4 積極預(yù)防高膽紅素腦病發(fā)生,控制交叉感染

早產(chǎn)兒肝酶發(fā)育不成熟,低蛋白血癥,膽紅素代謝能力差,所以黃疸出現(xiàn)早且重;又因血腦屏障發(fā)育不成熟,易形成核黃疸,故注意觀察黃疸的出現(xiàn)及血清膽紅素的監(jiān)測(cè),并積極治療,減少核黃疸的發(fā)生。早產(chǎn)兒免疫功能差,極容易發(fā)生感染,預(yù)防和控制交叉感染,可提高早產(chǎn)兒成活率。

總之,早產(chǎn)兒與極低體重兒是新生兒的主要病種之一,由于先天發(fā)育極不成熟,為維護(hù)早產(chǎn)兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育,出生后的治療與護(hù)理尤為重要。適宜的環(huán)境,精湛的醫(yī)療護(hù)理措施,積極預(yù)防和處理各種并發(fā)癥,才能使未成熟兒得以正常生長(zhǎng)發(fā)育。

[1]劉玉春.章長(zhǎng)蓮.早產(chǎn)兒微量喂養(yǎng)效果分析[J].中國(guó)婦幼保健,2005,20(2):258.

[2]李書(shū)梅,陳 璐,徐桂芝.聲音環(huán)境干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒體重和睡眠的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(3上半月版):23.

[3]金漢珍,黃德珉,官希吉主編.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997,53.

[4]張玉峽.極低出生體重兒喂養(yǎng)技術(shù)[J].中華護(hù)理雜志,1999,34(8):507.

[5]李燕英.護(hù)理干預(yù)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的臨床應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(5上半月版):24.