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        鼻內(nèi)鏡下電凝治療頑固性鼻出血57例

        2010-04-08 06:23:05吳小東米麗云付靜靜李曉霞
        海南醫(yī)學(xué) 2010年2期

        吳小東,米麗云,付靜靜,李曉霞

        (內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院耳鼻喉科,內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000)

        鼻出血是耳鼻喉科常見的急癥,傳統(tǒng)的治療方法是鼻腔填塞止血法,但頑固性鼻出血的治療是臨床比較棘手的難題。我科2005年10月至2008年11月應(yīng)用鼻內(nèi)鏡對鼻腔填塞止血失敗的57例頑固性鼻出血患者進(jìn)行檢查并行止血治療,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下:

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 2005年10月至2008年11月非外傷性鼻出血患者57例,男39例,女18例;年齡:21-66歲,平均38.4歲;其中有高血壓病史者19例,有糖尿病病史者2例,有長期大量飲酒史7例。所有患者經(jīng)1-3次前或前后鼻孔填塞,入院時仍有間斷性的對側(cè)鼻腔和(或)口咽部的滲血。出血時間1h-7d不等,其中有11例伴有不同程度的貧血。全部病例進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢查,均除外肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病,除外鼻咽血管瘤。

        1.2 方法 根據(jù)患者個體情況予以降壓、輸血、補液、抗休克等處理,術(shù)前肌注阿托品、魯米那?;颊哐雠P位,取出全部填塞物,用吸引器快速吸出鼻腔分泌物及血凝塊,邊吸引邊觀察有無明確的出血點。各鼻道以1%丁卡因加少許腎上腺素紗條表面麻醉及收斂鼻腔黏膜3次,剪盡妨礙操作的鼻毛,依次取出紗條后于鼻內(nèi)鏡下(0°或者30°)用細(xì)直吸引管(直徑3mm)按照由下至上、從前到后的順序邊吸引邊仔細(xì)查找出血點。出血點一經(jīng)確定,選用長電刀頭,剪取輸液器末端細(xì)輸液管為保護(hù)套,用美國Valleylab公司Forc2型號電刀,使用電凝模式,輸出功率設(shè)置為35W,予以電凝灼燒封閉出血點,電凝時間一般不要超過1s。對于50歲以上的中老年,伴有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病的患者,術(shù)中施行全程心電監(jiān)護(hù),術(shù)后常規(guī)靜脈注射抗生素治療3d,均未作鼻腔局部用藥。

        2 結(jié)果

        治療組57例中有54例(95%)找到出血點,經(jīng)一次電凝治愈。出血點的分布為:下鼻道穹窿40例,嗅裂11例,中鼻道2例,蝶竇前壁下方1例。另有3例出血位置不清未找到明顯出血點,用可吸收性明膠海綿填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道相應(yīng)的縫隙數(shù)條而止血。所有病例治療后觀察5d,鼻出血停止,沒有填塞或有可自行吸收的填塞物者予以出院。所有的病人出院后隨訪1-3個月無復(fù)發(fā)。

        3 討論

        單側(cè)或者雙側(cè)鼻腔內(nèi)反復(fù)出血的部位隱蔽,用凡士林紗條行前鼻孔或后鼻孔填塞治療無效,稱為頑固性鼻出血或者是難治性鼻出血[1]。由于常規(guī)檢查時,鼻腔深部的結(jié)構(gòu)無法直接窺視,而鼻腔填塞對鼻腔后部或者深部的止血帶有較大的盲目性,反復(fù)的填塞操作又會給鼻黏膜帶來損傷,給病人帶來相當(dāng)大的肉體和精神痛苦。長時間的填塞,尤其是后鼻孔填塞,會引起中耳、鼻竇感染等并發(fā)癥,還有導(dǎo)致低氧血癥和心肌缺血的危險,對于一些老年病人和患慢性心腦血管疾病者具有潛在的生命威脅[2]。鼻內(nèi)鏡技術(shù)使得鼻出血的治療可以在監(jiān)視器的直視下查找出血點[3],進(jìn)行出血點電凝燒灼止血[4],或?qū)Υ_定方位進(jìn)行局部微型定向填塞。我們的結(jié)果顯示,對于經(jīng)前后鼻孔填塞后再次出血,鼻內(nèi)鏡檢查時95%的病例都可以找到出血點,一次性處理治愈,因此確定出血點是止血的關(guān)鍵[5]。張劍如[6]、后農(nóng)生[7]等分別觀察68例、69例鼻出血患者,認(rèn)為頑固性鼻出血的出血部位主要在鼻中隔的后段,尤其是下鼻道內(nèi)。本組病例40/57為下鼻道,這與以往多認(rèn)為頑固性鼻出血主要來源于鼻腔后部的Woodruff靜脈叢不一致。

        吸引器使用技巧:最好是選用細(xì)一點、帶排氣眼的直頭或彎頭吸引器管,可以手控吸引強度。首先要充分吸盡鼻腔內(nèi)凝血塊和膿性分泌物,并注意凝血塊的來源,使視野良好,按照上述順序邊吸引邊尋找,動作要輕柔,吸引器頭要與黏膜平行,不要正對黏膜吸引,盡可能減少對正常黏膜的反復(fù)吸引與擦傷形成新的出血點。

        尋找出血點技巧:對暫時沒有出血點的可以按照一定的順序?qū)ふ页鲅c:鼻中隔、下鼻道、嗅裂、中鼻道、后鼻孔緣、蝶篩隱窩。在檢查過程中可更換不同角度的鼻內(nèi)鏡觀察。對于出血部位無法直視或者黏膜收縮后鼻道仍狹窄的患者,仍可以明確判斷其來源于鼻道或嗅裂深部等的大致方向、部位,電刀、內(nèi)鏡同時操作困難時,需要結(jié)合中下鼻甲骨折移位或用剝離子將高位鼻中隔向?qū)?cè)骨折移位[8],以使中鼻道或嗅裂有足夠的空間伸入內(nèi)鏡。仔細(xì)檢查中鼻道、中鼻甲對應(yīng)的鼻中隔部分及下鼻道,可清楚地看到出血點來自何處(本組行下鼻甲骨折內(nèi)移34例,中鼻甲骨折外移7例,中鼻甲骨折內(nèi)移2例,鼻中隔高位骨折移位1例)。中下鼻甲骨折移位經(jīng)電凝或微填塞后盡量復(fù)位,以免影響鼻腔鼻竇的生理功能。對于應(yīng)用腎上腺素收縮后無活動性出血時,局部在鼻內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為一處火柴頭大小黏膜隆起,常呈火山口樣,可用吸引管負(fù)壓吸引,以誘發(fā)其出血而確定出血部位。

        止血技巧:出血兇猛者用含有腎上腺素的麻醉紗條收縮鼻腔出血點周圍黏膜,充分收縮、麻醉,使出血轉(zhuǎn)為間歇性。我們選用的是長電刀頭,它形如剝離子,套上較細(xì)的輸液管作為保護(hù)套,能夠達(dá)到鼻腔深部位置止血,還可以根據(jù)區(qū)域情況將其頭端彎曲不同角度而有效止血。對于止血不充分、有懷疑者,做好加用明膠海綿微填塞,形成雙保險,達(dá)到止血的目的。如遇到動脈性出血,可將吸引器外套輸液管,只露出頭部2mm,制成單極電凝頭,便吸引邊電凝。對于鼻中隔面的止血,以嚴(yán)格控制燒灼的時間和深度,直至黏膜變?yōu)辄S白色為宜,如變?yōu)榻裹S色則表示燒灼深度過大。對反復(fù)鼻腔填塞致黏膜多處出血者,可選擇出血較多處進(jìn)行散點樣電燒止血。

        鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展,給鼻科學(xué)及其相關(guān)學(xué)科帶來了革命性的進(jìn)步,也給鼻出血的治療帶來了新的理念[9],所以在有條件的醫(yī)院,行前后鼻孔填塞之前,為減輕鼻出血患者的恐懼心理以及由鼻腔填塞帶來的痛苦,避免止血的盲目性,先給予鼻內(nèi)鏡檢查、處理,絕大多數(shù)(本組病例95%)可以避免前后鼻孔填塞,提高止血效果。因此,鼻內(nèi)鏡下電凝止血應(yīng)該作鼻出血治療的常規(guī)治療方法。

        [1]田永泉.耳鼻咽喉科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002∶67-70.

        [2]董 震.鼻衄的處理[J].中華耳鼻喉科雜志,1994,29(1)∶60-62.

        [3]韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001∶174-175.

        [4]李育廣,宋小平.鼻內(nèi)鏡下鼻出血的治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2006,13(4)∶256.

        [5]王 麗,王麗華,周玉英,等.難治性自發(fā)性鼻出血臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(2)∶64-66.

        [6]張劍如,何 健,于 麗.鼻內(nèi)鏡下診治難治性鼻出血68例分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2006,20(1)∶43-44.

        [7]后農(nóng)生.69例鼻出血鼻內(nèi)鏡下查找出血部位臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(11)∶516-517.

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