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        小兒急性膿胸早期手術(shù)治療的體會(huì)

        2010-04-08 00:21:03王德偉陳春明
        海南醫(yī)學(xué) 2010年5期
        關(guān)鍵詞:小兒手術(shù)

        潘 和,王德偉,劉 琪,陳春明

        (1.海南省人民醫(yī)院,海南 ???571101;2.??谑懈轻t(yī)院,海南 ???570311;3.臨高縣人民醫(yī)院,海南 臨高 571800)

        我們選擇3家醫(yī)院1999年2月至2008年12月收治的小兒急性膿胸54例,回顧分析其臨床診治資料,報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組54例,男性30例,女性24例;平均年齡10個(gè)月-13歲;農(nóng)村患者40例,城鎮(zhèn)患兒14例;右側(cè)膿胸32例,左側(cè)膿胸20例,雙側(cè)膿胸2例。其中膿氣胸4例,病程在兩周以內(nèi)者10例,2-4周者38例,4周以上6例。均有發(fā)熱、胸痛、呼吸急促、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等表現(xiàn)。54例均經(jīng)胸腔穿刺抽出膿液明確診斷,術(shù)前術(shù)后抽膿液行細(xì)菌學(xué)檢查。陽(yáng)性42例,其中葡萄球菌22例,大腸桿菌10例,肺炎雙球菌10例,綠膿桿菌2例。

        1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,取健側(cè)臥位,術(shù)側(cè)胸后外側(cè)切口長(zhǎng)4-5cm,于第6肋間進(jìn)胸。入胸后見(jiàn)膿腔內(nèi)多為黏稠膿液,膿塊狀如膠凍樣,膿腔多房性,徹底清除膿液、膿苔及壞死肉芽組織,剝離限制肺膨脹的臟層纖維板,上至胸膜頂,下至膈肌和肋膈角,壁層纖維板不予剝離。對(duì)合并有支氣管胸膜瘺及膿腫者行瘺口修補(bǔ)及包括肺膿腫之肺楔形切除術(shù)。對(duì)位于肺表面的小膿腫,清除膿液后縫合即可,不必切除過(guò)多的肺組織,對(duì)于個(gè)別大量漏氣的肺表面用小圓針粗絲線縫合。關(guān)胸前,用0.2%甲硝唑反復(fù)沖洗胸腔并浸泡10min。因術(shù)后肺破口漏氣或血胸均影響肺復(fù)張,是手術(shù)失敗的主要原因。因此,術(shù)后胸腔上下安置引流管,下面為粗管,以保證引流通暢,必要時(shí)加負(fù)壓吸引。術(shù)后協(xié)助咳痰、吹氣球、促進(jìn)肺膨脹。

        2 結(jié)果

        本組54例全部治愈出院,無(wú)手術(shù)死亡,大多數(shù)病兒術(shù)后3d體檢,恢復(fù)正常,中毒癥狀消失,X線攝片檢查:患肺膨脹滿意。46例經(jīng)半年至兩年的隨訪,效果滿意,生長(zhǎng)發(fā)育良好,無(wú)1例復(fù)發(fā)。

        3 討論

        膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿感染,多繼發(fā)于肺部感染和敗血癥[1]。多發(fā)生在2歲以下的小兒,年長(zhǎng)兒也常見(jiàn)到;常為單側(cè)性,部分為雙側(cè)性。小兒膿胸有別于成人膿胸,有其自身特點(diǎn):發(fā)展快,變化多,癥狀重,抵抗力低下,容易出現(xiàn)呼吸衰竭,再次手術(shù)承受能力差。急性膿胸是基層醫(yī)院胸部常見(jiàn)病之一,對(duì)急性膿胸傳統(tǒng)的治療方法為全身抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療,胸腔穿刺抽膿或行胸腔閉式引流[2]。由于小兒膿胸膿液稠厚,易形成膿塊,早期即有纖維素沉著,使常規(guī)的穿刺引流難以達(dá)到徹底排除膿液的目的,故治療時(shí)間長(zhǎng),有形成慢性膿胸的可能。本組有30例曾在外院胸穿1-7次,10例放置膿腔引流管,14例未做任何排膿處理。分析原因在于:(1)引流不當(dāng):引流管不在膿腔最低位,引流管太細(xì),位置過(guò)深、扭曲、管腔被壞死組織堵塞等,造成引流不暢、膿液潴留;(2)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足:未能及時(shí)診斷、早期治療;(3)患兒及家長(zhǎng)不配合治療等。

        結(jié)合本組病例,我們認(rèn)為:(1)早診斷早治療,尤其是暢通排膿至關(guān)重要;(2)凡經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳時(shí)爭(zhēng)取早期手術(shù)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為,慢性膿胸要待纖維板形成后手術(shù)較安全。但筆者認(rèn)為,早期膿液稀薄、容易排出、肺組織容易復(fù)張,應(yīng)該早期通暢引流。經(jīng)過(guò)治療5-7d效果不佳時(shí),應(yīng)盡早手術(shù)。因?yàn)榧毙云诶w維素膜附著不牢固、質(zhì)脆而易脫落、膿液易清除,有利于早期肺復(fù)張,改善心肺功能及全身情況,又可大大縮短病程,減少病人的痛苦,減輕患兒的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在急性膿胸術(shù)前應(yīng)使用兩種或兩種以上抗生素聯(lián)合控制感染,將體溫降至37.5℃以下,待病情穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即可進(jìn)行手術(shù)治療。本組54例均早期手術(shù)治愈,無(wú)并發(fā)癥,取得較滿意的效果。

        [1]張世恩.小兒膿胸1770例分析[J].中華小兒外科雜志,1989,10(3)∶166.

        [2]裘法祖.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996∶342.

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