王 軍,王乾坤,周憲華,賈相振

(1.菏澤醫(yī)專外科學(xué)教研室,山東 菏澤 274000;2.菏澤醫(yī)專附屬醫(yī)院骨科,山東 菏澤 274000)

后路AF內(nèi)固定系統(tǒng)同時(shí)經(jīng)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折

王 軍1,王乾坤2,周憲華2,賈相振2

(1.菏澤醫(yī)專外科學(xué)教研室,山東 菏澤 274000;2.菏澤醫(yī)專附屬醫(yī)院骨科,山東 菏澤 274000)

目的:探討后路AF內(nèi)固定系統(tǒng)同時(shí)經(jīng)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折的療效。方法:2006年1月至2010年1月對(duì)15例胸腰椎骨折患者行后路傷椎及上下鄰椎椎弓根固定治療,隨訪患者3個(gè)月～2 a(平均1.2 a),觀察畸形糾正情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果:術(shù)后壓縮椎體高度恢復(fù)良好,Cobb角明顯減小,椎管內(nèi)占位明顯降低,神經(jīng)功能Frankel分級(jí)均降低。結(jié)論:后路AF內(nèi)固定系統(tǒng)同時(shí)經(jīng)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折療效確切,固定可靠,易于維持椎體高度,椎體復(fù)位效果好。

AF系統(tǒng);傷椎;胸腰椎骨折

目前,通過(guò)后路手術(shù)利用AF內(nèi)固定系統(tǒng)(aflas fixation)固定傷椎鄰近上下的椎體仍是臨床上治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式。但由于是跨椎體間接復(fù)位及固定,存在術(shù)中發(fā)生椎體高度復(fù)位不佳、后凸畸形矯正不滿意、突入椎管的骨折難以復(fù)位、術(shù)后發(fā)生復(fù)位丟失、遲發(fā)性后凸畸形、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等問(wèn)題,如何減少這一系列并發(fā)癥仍然是目前的研究熱點(diǎn)之一。我科自2006年1月至2010年1月采用后路AF內(nèi)固定系統(tǒng)同時(shí)經(jīng)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折15例,獲得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例患者,男 5例,女 10例;年齡 38～69歲,平均40.2歲。受傷至手術(shù)時(shí)間6 h～8 d,平均4.5 d。致傷原因:高處墜落傷3例,交通事故傷10例,重物砸傷2例。受傷部位均位于胸腰段。術(shù)前均行X線、CT檢查,有神經(jīng)損傷者行MRI檢查,詳細(xì)了解脊髓損傷程度。骨折部位:T111例,T127例,T12/L11例,L15例,L21例。骨折類型按Denis分類:單純壓縮型8例,爆裂型6例,牽張型Chance骨折1例。15例椎體壓縮均＞1/3,后凸＞25°,傷椎椎體Cobb角5°～40°,平均 16.8°。6例爆裂型骨折突入椎管內(nèi)骨塊矢狀徑占位10%～75%。2例骨折合并不全性截癱,術(shù)前按Frankel脊髓神經(jīng)功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定:C級(jí)1例,D級(jí)1例。所有伴有神經(jīng)功能障礙者急診入院均常規(guī)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行。患者俯臥于脊柱外科支架上,以傷椎為中心,做背部正中切口,顯露傷椎椎板及其上下各1個(gè)椎體椎板,充分顯露病變節(jié)段關(guān)節(jié)突及橫突起始部。C型臂X線機(jī)透視定位下,在傷椎及上下相鄰椎體經(jīng)椎弓根置入椎弓根螺釘,胸椎采用Roy-Camille法進(jìn)釘,腰椎采用"人字嵴"頂點(diǎn)法進(jìn)釘,傷椎采用萬(wàn)向螺釘,臨近上下椎體采用固定螺釘。螺釘進(jìn)入通道與椎體上下終板平行,傷椎置入的螺釘以超過(guò)椎弓根少許為宜并適當(dāng)增加腰骶角,傷椎上下螺釘以進(jìn)入椎體80%為宜。然后安裝預(yù)彎的連接棒,棒預(yù)彎的角度可稍大于傷椎的生理弧度,裝棒后于螺釘尾端擰入加壓桿,作傷椎上下椎撐開,同時(shí)取正反螺紋角度螺栓與正反螺紋套筒組合件,擰緊螺栓,利用韌帶軟組織-骨折塊復(fù)合體合頁(yè)復(fù)位作用及傷椎螺釘向前推頂以恢復(fù)椎體高度,糾正后凸畸形。然后根據(jù)術(shù)前計(jì)劃,對(duì)侵入骨塊占椎管矢狀徑20%以上的胸椎及30%以上的腰椎者進(jìn)行椎管探查,對(duì)有明顯骨塊占位者用“踏足板”將骨塊擠壓回納后小關(guān)節(jié)外側(cè)和橫突間植骨融合。透視復(fù)位滿意后根據(jù)需要安裝橫桿。術(shù)畢切口放置引流管,1～3 d后拔除,常規(guī)抗生素應(yīng)用5～7 d,術(shù)后2周拆線。積極康復(fù)訓(xùn)練,臥床8～10周后坐起或扶拐下床行走。

2 結(jié)果

術(shù)后第 3、6、12、24個(gè)月隨訪,隨訪時(shí)均行X線檢查,部分患者行CT、M RI檢查。從壓縮椎體前緣高度、Cobb角、椎管內(nèi)占位、腰背痛、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、內(nèi)固定并發(fā)癥等方面術(shù)后隨訪。傷椎前緣高度以傷椎前緣高度測(cè)量值與其上下相鄰椎體前緣高度之和的平均值之比再乘以100%表示;Cobb角即沿傷椎上位椎體上緣和下位椎體下緣畫直線所形成的夾角;椎管內(nèi)占位以傷椎占位前緣與正中矢狀徑的比值表示;腰背痛按 VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn);神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)后1 a以上將內(nèi)固定物取出。術(shù)后壓縮椎體前緣高度恢復(fù)良好,均＞85%(平均95%),椎體高度丟失 ＜5%;Cobb 角 2.1°～ 9.0°(平均 5.5°),Cobb 角丟失＜1°;已取出內(nèi)固定物患者的傷椎椎體前緣高度、Cobb角無(wú)顯著性變化;椎管內(nèi)占位4%～15%(平均10.5%);患者腰背部痛癥狀明顯緩解,VAS評(píng)分有術(shù)前平均9分到術(shù)后的2分;2例椎管內(nèi)減壓患者術(shù)后24～48 h即有感覺恢復(fù)、肌力改善,隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸好轉(zhuǎn),2例患者術(shù)后均恢復(fù)至Frankel E級(jí)。15例患者中除有1例傷口術(shù)后5 d出現(xiàn)感染,經(jīng)清創(chuàng)持續(xù)沖洗1周左右傷口愈合外,其余均全部愈合,無(wú)死亡、內(nèi)固定松動(dòng)、螺釘松動(dòng)、斷釘、斷棒、腦脊液漏、脊髓神經(jīng)損傷加重等并發(fā)癥發(fā)生,植骨融合效果滿意,見圖1。

圖1 L1骨折

3 討論

3.1 傳統(tǒng)4 AF釘內(nèi)固定的局限性

目前,后路AF內(nèi)固定多采用傳統(tǒng)的4釘固定,就骨折復(fù)位而言,是利用相鄰椎體跨椎體間關(guān)節(jié)間接復(fù)位、間接固定,出現(xiàn)了平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng),故對(duì)骨折后凸畸形矯正、傷椎穩(wěn)定控制等不夠理想,同時(shí)4釘法由于力臂長(zhǎng),內(nèi)固定物承載應(yīng)力大,易導(dǎo)致松動(dòng)、斷裂。釘固定其前提是傷椎與上下相鄰椎相連的前、后縱韌帶和纖維環(huán)大部分完整,否則縱向撐開時(shí)不能對(duì)傷椎產(chǎn)生縱向的牽開力,骨折椎體無(wú)法恢復(fù)高度和形態(tài),還易出現(xiàn)撐開過(guò)度或脫位。

3.2 傷椎置釘固定的可行性、適應(yīng)證和禁忌證

3.2.1 可行性 由于胸腰椎骨折較少發(fā)生雙側(cè)椎弓根骨折,傷椎的椎弓根大部分完整,只要置入螺釘?shù)尼數(shù)乐車琴|(zhì)結(jié)構(gòu)完整,就能對(duì)置入螺釘提供足夠的牽引強(qiáng)度,再者,傷椎置釘技術(shù)上并不困難、無(wú)特殊并發(fā)癥,所以經(jīng)傷椎椎弓根放置螺釘是可行的,至少螺釘局限于椎弓根內(nèi),不會(huì)影響椎體內(nèi)骨折的復(fù)位。

3.2.2 適應(yīng)證 ①無(wú)明顯神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折;②脊髓圓錐以上的胸腰椎骨折后脊髓完全損傷,估計(jì)恢復(fù)無(wú)望者。

3.3.3 禁忌證 脊髓中柱爆裂性骨折,骨折塊壓迫脊髓致神經(jīng)損傷者,需通過(guò)前路手術(shù)減壓治療。

3.3 傷椎置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)

傷椎置釘后能夠維持傷椎椎弓根與關(guān)節(jié)突和橫突的連續(xù)性,產(chǎn)生三平面效應(yīng),如同鉚釘一樣,能夠?qū)倒潭?同時(shí)也將傷椎的應(yīng)力負(fù)荷轉(zhuǎn)移到相鄰椎的后部結(jié)構(gòu)上,從而避免了應(yīng)力集中和內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng)。術(shù)中向前擰入螺釘?shù)耐祈斪饔檬雇蝗胱倒軆?nèi)的骨折塊復(fù)位,維持傷椎椎體高度,并克服骨折產(chǎn)生的后凸應(yīng)力,減少后凸形成[1]。同時(shí)背側(cè)加壓,短縮后柱,傷椎上的椎弓根螺釘與上下節(jié)段的螺釘在撐開復(fù)位時(shí)分別構(gòu)成張力帶作用,使其張力帶作用更加堅(jiān)強(qiáng)[2]。通過(guò)上下撬動(dòng)傷椎椎弓根螺釘使壓縮或爆裂的椎體恢復(fù)高度,同時(shí)牽張前縱韌帶、膈肌腳及腰大肌纖維使之緊張,起到軟組織夾板作用,恢復(fù)傷椎空間[3]。由于增加了傷椎椎弓根螺釘,將以往短節(jié)段椎弓根螺釘固定棒的長(zhǎng)度分割成兩半,減少了力臂強(qiáng)度,分散桿、棒應(yīng)力,同時(shí)使得自上而下的椎弓根螺釘可以明顯改善固定力學(xué)強(qiáng)度、分散各個(gè)螺釘應(yīng)力,也分散釘桿連接的應(yīng)力,使內(nèi)固定系統(tǒng)的把持力和穩(wěn)定性得以加強(qiáng),體現(xiàn)了更強(qiáng)的生物力學(xué)性能[4]。增加固定點(diǎn)能夠降低4釘固定的平行四邊形效應(yīng),減少骨-金屬界面的運(yùn)動(dòng)[4]。減少脊柱各軸的旋轉(zhuǎn)活動(dòng),使軸向穩(wěn)定性提高1倍,同時(shí)增加了前屈后伸和側(cè)彎的穩(wěn)定性[5]。

3.4 手術(shù)體會(huì)

選擇椎弓根完整特別是內(nèi)壁完整的一側(cè)或雙側(cè)椎弓根置釘。在傷椎椎弓根鉆孔時(shí)有時(shí)僅有少量流血,出血量并不大。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇越早則出血越明顯,3d內(nèi)手術(shù)出血較多,7～10d后手術(shù)與相鄰椎弓根無(wú)明顯區(qū)別。擰入的螺釘均可很好地止血,無(wú)需采取特殊止血措施。椎弓根螺釘不宜過(guò)長(zhǎng),以剛好通過(guò)椎弓根或略長(zhǎng)為好,避免螺釘損傷神經(jīng)根或引起骨折塊移位。傷椎置釘時(shí),釘?shù)狼岸擞袝r(shí)無(wú)明顯骨感和均勻阻力感,所以進(jìn)釘不宜太深,在C型臂X線機(jī)透視后再適當(dāng)調(diào)整進(jìn)釘深度。傷椎半椎板減壓時(shí)對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞較小,切除的椎板骨粒用于對(duì)側(cè)半椎板植骨融合,操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,植骨效果較好。

總之,從臨床觀察看,采用后路AF內(nèi)固定系統(tǒng)同時(shí)經(jīng)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí),不但能使骨折復(fù)位、重建椎體高度、改善腰背部癥狀、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),而且可以克服傳統(tǒng)手術(shù)存在的術(shù)后矯正丟失、內(nèi)固定失敗等不足,是治療胸腰椎骨折的一種有效手段,值得推廣。但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪研究。

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[責(zé)任編輯 李武營(yíng)]

R683.2

B

1672-7606(2010)03-0200-03

2010-05-17

王軍(1981-),男,山東菏澤人,助教,從事骨科疾病的診治工作。