王大鵬 楚永杰 郭自斌

脛骨中下段螺旋骨折是臨床常見(jiàn)疾病，治療方法多種多樣，但各種治療方法均存在種種不足，我院自2006年2月～2009年8月采用外固定支架結(jié)合可吸收螺釘治療脛骨中下段螺旋骨折49例，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

本組患者49例，其中男37例，女12例，年齡18～67歲，平均39歲；受傷原因：車(chē)禍傷26例，壓砸傷18例，扭摔傷5例；本組均為閉合性骨折。受傷距手術(shù)時(shí)間4小時(shí)～15小時(shí)，平均7小時(shí)。手術(shù)時(shí)間為35～65分鐘，平均48分鐘。

2 手術(shù)方法

患者入院后完善術(shù)前檢查，麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，C臂透視下手法復(fù)位骨折，復(fù)位后經(jīng)皮尖頭復(fù)位鉗維持骨折對(duì)位，要求必須解剖對(duì)位。于螺釘骨折線上下各1/3處取脛前各作一約1厘米切口，垂直于骨折線鉆孔，測(cè)量釘?shù)篱L(zhǎng)度，攻絲攻出螺紋，兩枚可吸收螺釘固定。然后于骨折遠(yuǎn)、近折端前內(nèi)側(cè)各旋入2枚外固定螺釘，如骨折為脛骨中段或中下段，4枚螺釘呈“一”字排列，安裝直型連接桿，如骨折為脛骨下段，遠(yuǎn)端兩枚外固定螺釘可以橫行排列，安裝“T”型連接桿，最后鎖緊螺釘，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后根據(jù)肢體腫脹情況，應(yīng)用甘露醇等脫水、消腫藥物。

3 治療結(jié)果

49例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～36月，平均21個(gè)月。全部病例均達(dá)骨性愈合。愈合時(shí)間為3～10個(gè)月，平均8個(gè)月?；颊咝g(shù)后第2天開(kāi)始練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，術(shù)后3～5天視肢體腫脹消退情況扶雙拐下床功能鍛煉。所有患者膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，日常行走工作無(wú)影響。結(jié)果評(píng)定采用Johner Wruh 評(píng)分[1]，本組患者療效均為優(yōu)。

4 討論

脛骨中下段前方缺少豐厚的軟組織保護(hù)，皮下就是骨質(zhì)，受到外力后容易骨折。脛骨干的血供主要來(lái)源于滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)，其在脛骨是上部后外側(cè)直入脛骨皮質(zhì)，下行5cm入髓腔，另外則是骨膜系統(tǒng)[2]。脛骨中下段骨折后，滋養(yǎng)血管容易受傷導(dǎo)致骨折段供血不足，容易發(fā)生骨折愈合延遲或不愈合[3]。所以保護(hù)骨膜系統(tǒng)的血運(yùn)是骨折愈合的基礎(chǔ)。骨科醫(yī)生已意識(shí)到在復(fù)位固定時(shí)應(yīng)最大限度地保護(hù)骨折局部的血運(yùn)。

有很多固定方法治療脛骨骨折，但往往有很多問(wèn)題難以解決。采用鋼板螺釘固定，手術(shù)中間必須大量剝離骨膜，造成血運(yùn)的進(jìn)一步破壞，容易引起骨不愈合。鋼板螺釘內(nèi)固定后局部皮膚張力增大，易引起皮膚、軟組織壞死，導(dǎo)致鋼板外露和骨不連。髓內(nèi)釘能提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，但在閉合復(fù)位穿針時(shí)兩斷端經(jīng)常伴有旋轉(zhuǎn)和側(cè)方運(yùn)動(dòng)，對(duì)骨膜的損傷是很?chē)?yán)重的，同樣會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和不愈合。另外骨折愈合后患者又要承擔(dān)再次手術(shù)取出內(nèi)固定的經(jīng)濟(jì)壓力和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。單純外固定支架如果閉合復(fù)位容易出現(xiàn)骨折斷端間隙大，切開(kāi)復(fù)位又損傷骨膜，同樣容易出現(xiàn)不愈合。單純石膏固定或跟骨牽引，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，痛苦大，膝、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直幾率大。

我們采用的外固定支架結(jié)合可吸收螺釘治療脛骨中下段螺旋骨折，有很多優(yōu)點(diǎn)，整個(gè)治療過(guò)程體現(xiàn)出了骨科微創(chuàng)的理念，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)外科技術(shù)的運(yùn)用和保護(hù)骨折端局部血運(yùn)的重要性[4]，目的在于減少治療帶來(lái)的進(jìn)一步創(chuàng)傷和對(duì)體內(nèi)生物環(huán)境的進(jìn)一步破壞。首先充分的麻醉下閉合復(fù)位，在C臂透視下手法輕柔的復(fù)位，經(jīng)皮尖頭復(fù)位鉗輔助復(fù)位固定，幾乎不損傷骨膜，然后皮膚2處1厘米的切口，垂直骨折線2枚可吸收螺釘固定，能提供解剖復(fù)位和斷端間足夠的加壓，為骨折愈合打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。置入可吸收螺釘要注意以下幾點(diǎn)：螺釘必須垂直骨折線；螺釘應(yīng)遵循拉力螺釘?shù)闹萌敕椒?，即近?cè)皮質(zhì)鉆孔必須大于螺釘直徑，這樣才能對(duì)骨折產(chǎn)生有效加壓，但加壓切忌過(guò)分，因可吸收螺釘很脆弱，用力過(guò)度容易折斷；螺釘釘?shù)辣仨氂霉ソz準(zhǔn)確攻出螺紋，以利于螺釘?shù)闹萌牒图訅?；螺釘要稍長(zhǎng)于釘?shù)?，以穿出?duì)側(cè)2絲螺紋為宜。2枚螺釘可以提供基本的抗旋轉(zhuǎn)能力，骨折愈合后螺釘吸收，避免了二次內(nèi)固定取出手術(shù)。遠(yuǎn)離骨折線在脛骨上下段4枚外固定螺釘加外固定支架固定，對(duì)骨折斷端提供了堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定，為患者早期膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及早期下床活動(dòng)創(chuàng)造條件，使用外固定架固定物遠(yuǎn)離骨折處避免骨折處的血供和軟組織損害[5]。外固定架固定骨折達(dá)到了骨折愈合早期需要的牢固固定，而一旦有骨痂形成又需要一個(gè)良好的生物力學(xué)環(huán)境，我們一般在術(shù)后10周去除加壓螺桿，此時(shí)變?yōu)閺椥怨潭ǎ颊咧饾u負(fù)重功能鍛煉，對(duì)骨折斷端加壓，有利于骨折的愈合。待骨折愈合后，外固定螺釘?shù)娜〕鍪呛芎?jiǎn)單的事情，門(mén)診就可解決。

[1]johner r.classification of tibial,shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].j bone ointsurg(am),1990,72:299.

[2]郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[J].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1988:872.

[3]胥少汀,葛寶鳳,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:5.

[4]裴國(guó)獻(xiàn),任高宏.21世紀(jì)骨科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2003,11(3,4):151-154.

[5]王秋根,張秋林.現(xiàn)代外固定支架治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:145-146.