李毅

半髖或全髖置換術后股骨骨折較少見，但其治療卻十分棘手，我院2009年10月收治1例半髖置換術后股骨骨折，采用股骨近端解剖型鎖定鋼板聯(lián)合全髖置換手術治療，獲得了良好的臨床效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 老年女性71歲，因跌傷致傷右大腿1小時入院，傷后右大腿畸形、腫痛活動受限。4年前曾因右股骨頸骨折在外院行右側(cè)半髖置換術，術后行走約1km時即感右髖部疼痛不適，隨后行走距離縮短但疼痛癥狀逐漸加重。查體:T：36.7℃ P：82次/分 R：21次/分 BP150/87mmHg。心肺(-)，右大腿上段前外側(cè)成角畸形，腫脹，局部輕壓痛，可觸及骨檫感。右下肢短縮約3cm，肢端血循環(huán)感覺良好。X線拍片檢查提示為右股上段骨折，右側(cè)半髖置換術后。血常規(guī)：WBC6.5×109/L,N0.695,Hb116g/L, 血沉2mm,CRP(C-反應蛋白)1.9mg/L。

1.2 手術步驟 在連續(xù)硬膜外腔麻醉下，患者左側(cè)臥手術臺，常規(guī)消毒鋪巾，取后右大腿外側(cè)切口，逐層切開顯露，充分顯露右股骨兩骨折端，術中發(fā)現(xiàn)股骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)密度減低，右股骨向前外側(cè)成角，遠端向外上方移位，近端呈粉碎性骨折，碎塊骨折線波及小粗隆下約0.5cm，股骨假體柄遠端位于髓腔外，髓腔內(nèi)無骨水泥，用鋼絲鉗鉗住假體柄遠端輕輕即可晃動假體柄。常規(guī)復位右股骨骨折，選用不銹鋼股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定，骨折遠端固定4枚鎖定釘，股骨近端大粗隆固定2枚鎖定釘，對于粉碎性骨折塊采用1.2mm不銹鋼鋼絲經(jīng)鋼板螺孔環(huán)扎固定，發(fā)現(xiàn)骨折復位滿意，固定可靠。延長股骨近端切口至右髖部后外側(cè)，逐層切開顯露，充分顯露右側(cè)髖關節(jié)，術中發(fā)現(xiàn)半髖股骨頭為單動型，右側(cè)髖臼頂部偏前側(cè)磨損較多，骨質(zhì)變薄。常規(guī)取出股骨頭假體及假體柄，發(fā)現(xiàn)股骨髓腔內(nèi)軟組織覆蓋。常規(guī)打磨髖臼，植入骨水泥型臼杯，常規(guī)挫股骨髓腔，并用刮匙刮除髓腔內(nèi)松質(zhì)骨，股骨髓腔內(nèi)植入塞子，植入適當型號骨水泥假體柄，選用適當長度球頭，復位活動關節(jié)，髖關節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等各方向活動度良好。慶大鹽水反復沖洗傷口，股骨粉碎性骨折部位植入同種異體骨，置管引流，逐層關閉切口。

2 結果

術后拍片提示股骨骨折對位對線良好，假體位置良好。臥硬板床休息8周，待骨折端骨痂連接后，患肢下床部分負重行走。

3 討論

人工髖關節(jié)置換并發(fā)股骨假體周圍骨折是人工全髖關節(jié)置換術后嚴重的并發(fā)癥之一，但隨著人工髖關節(jié)置換數(shù)量和翻修手術的增加，發(fā)生假體周圍骨折并發(fā)癥也逐漸增多。人工髖關節(jié)置換術假體周圍骨折患者常伴有骨量丟失和骨缺損，假體松動以及難以進行常規(guī)內(nèi)固定治療，因此假體周圍骨折的處理比一般骨折處理起來困難得多，治療難度大，骨折不愈合及假體松動需再次手術處理等并發(fā)癥發(fā)生率高。根據(jù)假體周圍骨折發(fā)生的部位分為股骨側(cè)假體周圍骨折和髖臼側(cè)假體周圍骨折[1]。假體周圍骨折分類方法較多，臨床上常用Vancouver分類法，Vancouver分類根據(jù)骨折部位、方式及穩(wěn)定性進行分型。累及近端干骺端的骨折為A型，骨干骨折為B型，骨折位于假體柄尖端以遠，應用最長的翻修假體柄不能控制的骨折為C型。每型進一步分為三個亞型，亞型1僅為皮質(zhì)穿孔，亞型2為無移位裂紋骨折，亞型3為移位不穩(wěn)定骨折。Vancouver分類對術后假體周圍骨折已證實其可信度和正確性[2]。對術中假體周圍骨折也用于指導臨床治療[2-3]。

治療的目的是最大程度地恢復髖關節(jié)功能?；驹瓌t包括確保全髖關節(jié)置換各假體部件及骨折的穩(wěn)定，預防骨折的擴展，保持各部件正確的位置及對線。Vancouver B型骨折常常采用手術治療，常用的方法有鋼板螺釘加線纜系統(tǒng)固定，記憶合金環(huán)抱器，同種異體皮質(zhì)骨結合鋼絲或線纜固定等[4]，鋼絲或線纜固定骨折端，長柄假體翻修等。

本例股骨干呈粉碎性骨折，屬不穩(wěn)定型骨折，屬Vancouver B3型，術中發(fā)現(xiàn)假體柄松動，患者半髖置換術后患髖長期疼痛不適，行走后疼痛癥狀逐漸加重，可能與假體松動關系密切，股骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)密度減低，可能與假體松動后活動量減少有關。同時股骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)密度減低，斷端呈粉碎性骨折，為骨折固定增加了難度。選用鎖定鋼板內(nèi)固定，能有效預防螺釘拔釘，增加了固定的牢固性。選用鋼絲經(jīng)相鄰兩鎖定螺孔環(huán)扎固定，既有效地限制了鋼絲的微動，達到了線纜的固定效果，又有效地分解了鋼板鋼絲的張力。因而鎖定鋼板加鋼絲固定可靠，簡便易行。

術中發(fā)現(xiàn)患者假體松動，必須同時行假體翻修。血沉SR2mm,CRP(C-反應蛋白)1.9mg/L提示半髖術后無感染，可同期進行髖關節(jié)翻修。先復位骨折，變復雜為簡單，同時利用髓腔內(nèi)假體柄的阻擋作用，防止螺釘過長，又能防止翻修假體柄后，打螺釘孔時將假體柄局部鉆松動。

[1]裴福興.關節(jié)外科手術操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:323.

[2]Brady OH,Garbuz DS,Masri BA,et al.The reliability and validity of the Vancouver classification of femoral fractures after hip replacement[J].J Arthroplasty,2000,15:59-62.

[3]Masri BA,meek RM,Duncan CP.Periprosthetic fractures evaluation and treatment[J].Clin Orthop Relat Res,2004,420:80-95.

[4]周宗科,裴福興,屠重棋,等.同種異體皮質(zhì)骨重建股骨假體周圍骨折[J].中華外科雜志,2004,24:1473-1476.