侯培璽

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我院自2005年01月～2008年12月共收治76例老年外傷性顱內血腫患者，男55例，女21例；年齡60～84歲，平均年齡67.3歲。致傷原因：交通事故傷39例，擊打傷16例，墜落傷17例，其他4例。傷后入院時間：1小時內23例，1～3小時31例，3～6小時17例，6小時以上5例。

臨床癥狀和體征：入院時GCS評分：3～5分9例，6～8分16例，9～15分51例。頭痛、頭暈62例，惡心、嘔吐43例，抽搐11例，躁動不安17例，原發(fā)昏迷14例，繼發(fā)昏迷且進行性加重21例。瞳孔有變化者41例。病理征陽性47例，去大腦強直5例，偏癱39例，合并腦脊液漏8例。伴有其他部位損傷35例。開放型損傷12例，閉合型損傷66例。診斷：所有患者均行頭顱CT掃描。其中，急性硬膜外血腫16例，急性硬膜下血腫13例，腦挫裂傷12例，腦內血腫24例，腦室出血11例。合并顱骨骨折22例。合并身體其他部位損傷35例，其中頜面?zhèn)?例，四肢骨折29例，血氣胸和肺挫傷12例，腹內臟器損傷5例?；颊呒韧加懈哐獕?6例，冠心病19例，糖尿病11例。

1.2 治療方法 手術治療49例，保守治療22例，家屬主動放棄治療5例。手術治療中開顱手術13例，其中單側血腫清除+去骨瓣減壓9例，雙側血腫清除+去骨瓣減壓4例；單純鉆顱血腫引流24例。另行腦室外引流術11例。2天開始置胃管鼻飼，預防性應用抑制胃酸藥物(西咪替丁注射液、奧美拉唑注射液等)。對于已發(fā)生消化道出血的患者給予無渣飲食鼻飼，同時局部應用止血藥(云南白藥、凝血酶原等)[2]。應用抗生素、注意翻身排痰；對于氣道分泌物較多、誤吸較重、短時間內不能清醒的患者，在入院或術后即行氣管切開。本組中25例患者給予冰帽或亞低溫治療。一部分患者行高壓氧治療及康復訓練。

2 結果

患者出院時均按國際GOS標準進行預后分類評分，恢復良好32例(42.1%)，中度殘廢(有功能障礙，但生活能自理)17例(22.4%)，重度殘廢(清醒，但生活不能自理)15例(19.7%)，植物生存3例(3.9%)，死亡9例(11.8%)。死亡原因為中樞性呼吸循環(huán)衰竭、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等。

3 討論

老年外傷性顱內血腫的病人，傷情較重，合并病及并發(fā)癥多,病死率高，恢復期較長，致死、致殘率高。在治療腦部疾病的同時應兼顧并發(fā)癥的預防，方能取得較好療效。要嚴密觀察病情變化、早期診治。外傷性顱內血腫的病理損害嚴重；而且，老年患者因腦萎縮，顱腔間隙大，傷后一定時間內血腫癥狀不明顯，早期易因受傷輕微或癥狀不典型而漏診、誤診，一旦出現(xiàn)血腫癥狀常發(fā)生急劇變化，腦疝發(fā)展快，救治困難。研究表明顱腦損傷患者早期手術預后較好，手術過晚者預后差[3]。一般認為，癥狀輕，無腦疝征，血腫量小，幕上血腫在30ml以內，中線結構移位在0.5cm以下，幕下血腫不超過10ml，且無幕上腦室擴大者，顱內壓＜2.5kPa是非手術治療的安全臨界。GCS評分有增高者，說明腦干功能仍可恢復，應爭取盡快手術。非手術治療的患者，要嚴密觀察，有條件應行CT動態(tài)觀察檢查，一旦意識障礙加重，行顱腦CT掃描后證實血腫增大，應立即手術治療。

早期防治各種并發(fā)癥至關重要，本組因并發(fā)癥死亡9例，占總死亡的40.9%。并發(fā)癥的出現(xiàn)與重型顱腦損傷后長期臥床、全身應激反應狀態(tài)、顱內高壓對下丘腦和腦垂體功能的影響，及治療過程中脫水劑、激素使用等因素有關[4]，上消化道出血是重型顱腦損傷常見的并發(fā)癥，及早鼻飼有助于預防消化道出血，早期氣管切開是防治肺部感染的主要措施之一，重型顱腦損傷患者多有血糖升高，血糖水平和預后呈負相關，亞低溫療法控制腦水腫：本組重型顱腦損傷患者8例行亞低溫治療，使患者體溫保持在35℃以下，維持3～7天。結果死亡5例，病死率22.7%，積極處理合并傷：本組病例中有35例(占46.1%)存在合并傷，其中以四肢骨折為最常見，其次為肺挫傷、腹腔臟器損傷，盡早給予營養(yǎng)支持：老年重型顱腦損傷患者由于機體內分泌平衡紊亂，出血、嘔吐、昏迷及治療過程中禁食、限水、補液不當?shù)?，易并發(fā)代謝紊亂和營養(yǎng)障礙，重視康復治療：在康復治療過程中，加強肢體功能康復鍛煉，言語訓練，輔助高壓氧治療，有利于提高生存質量[5]。

老年外傷性顱內血腫患者救治的關鍵在于重視臨床對病情的嚴密觀察、早期急救處理、積極防治并發(fā)癥，強調各有關科室緊密配合、重視合并傷的處理，積極進行康復訓練，以降低重型顱腦損傷病死率和傷殘率，改善預后，提高患者生活質量。

[1]李偉,王曉東,張少雄等.顱腦交通傷325例救治體會[J].中國交通醫(yī)學雜志,2004(4):376.

[2]陳鳳華,徐雪華,朱美云.重型顱腦外傷并發(fā)應激性潰瘍的相關因素分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2005,(17):72-73.

[3]冀志武,羅玉生,王黎華.遲發(fā)性外傷性顱內血腫早期診治分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2005,(7):69.

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[5]任光輝,潘天鴻,張曙光.急性外傷性多發(fā)顱內血腫的治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2005,(2):81.