苗建光 史沁兵 梁震林

腸梗阻是外科常見急腹癥，具有病因多樣、病情發(fā)展快的特點，一旦伴有腸壁血液循環(huán)障礙而成為絞窄性腸梗阻時，病死率高，本文就我院1999年1月～2009年12月治療的197例腸梗阻進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共197例，男109例，女88例，年齡11～75歲。病因明確者169例，病因不明確者28例，病因明確中機械性腸梗阻162例，麻痹性腸梗阻4例，血運障礙性腸梗阻3例。

1.2 臨床診斷 臨床上有腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便、便血腹部腫塊等癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)腹部膨隆、胃腸蠕動波、腸鳴音亢進、氣過水聲或腸鳴音減弱、消失，輔助檢查包括腹部立臥位X線片、CT、鋇劑灌腸造影、口服水溶性造影劑等。

1.3 治療及結(jié)果 197例中治愈180例，好轉(zhuǎn)14例，死亡3例，其中2例死于休克電解質(zhì)紊亂，1例死于腦血管病。保守治療130例，方法包括：胃腸減壓、禁食、補液、抗炎、應(yīng)用中藥、灌腸等。手術(shù)治療67例，手術(shù)方式包括：粘連松解術(shù)、腸部分切除術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。疝內(nèi)容物還納+疝囊高位結(jié)扎術(shù)、腸造瘺術(shù)等。

2 討論

2.1 腸梗阻的病因分析 腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的粘連性腸梗阻，其發(fā)病率最高，占各類腸梗阻的20%～40%[1]。腸粘連和腹外疝所致絞窄性腸梗阻均占較大比例，為絞窄性腸梗阻發(fā)生的最常見原因。腸道腫瘤患者中約有30%可發(fā)展為腸梗阻，腫瘤直接浸潤腸壁堵塞腸腔，腔外壓迫或誘發(fā)腸套疊均可誘發(fā)腸梗阻。腸扭轉(zhuǎn)造成的閉袢型腸梗阻往往造成絞窄性腸梗阻。隨著人口的老齡化，老年人便秘糞塊堵塞引起腸梗阻的發(fā)病率有所上升，另外近年來隨著血管硬化發(fā)病率的上升，腸系膜血管栓塞引起的腸梗阻亦有上升趨勢。

2.2 腸梗阻的臨床表現(xiàn) 腸梗阻由于病因、部位、類型的不同而有不同的臨床表現(xiàn)，但都有一個共同的特征，即腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔。在這個基礎(chǔ)上，各種類型的腸梗阻有著共同的臨床表現(xiàn)，即腹痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便?；颊叩娜肀憩F(xiàn)：單純性腸梗阻早期看不出全身變化，晚期有脫水表現(xiàn)，全身虛弱無力，眼窩、面頰內(nèi)陷，唇舌干燥，皮膚彈性消失，嚴(yán)重脫水或絞窄性腸梗阻可有休克表現(xiàn)。腹部表現(xiàn)：一般有不同程度的腹脹，可見腸型和蠕動波。單純性腸梗阻腹壁柔軟，按到膨脹腸袢時可有輕度壓痛，膨脹腸袢內(nèi)含有氣體和液體，量多時可聽到振水音。絞窄性腸梗阻可有局限性壓痛及腹膜刺激征，有時可觸及絞窄的腸袢，叩診腹部多處呈鼓音，腹腔有滲液可出現(xiàn)移動性濁音，腸鳴音亢進，量和強度均有增強，尤其在絞痛發(fā)作時明顯，?？陕牭綒膺^水聲，腸腔高度膨脹時可聽到高調(diào)腸鳴音?；灆z查：單純性腸梗阻早期變化不明顯，晚期由于失水和血液濃縮，白細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積都有增高，尿比重也增高，血K＋、Na＋、Cl－早期看不出變化，以后由于體內(nèi)自身代謝調(diào)節(jié)，脂肪氧化后可產(chǎn)生水以代償細胞外液的減少，血內(nèi)各種電解質(zhì)濃度逐漸降低，有代謝性酸中毒時，則顯示出血pH及CO2-CP下降。絞窄性腸梗阻時，早期即有白細胞計數(shù)增高，往往超過15×109/L，中性粒細胞也增多并有核左移現(xiàn)象。

2.3 單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的鑒別 兩者的鑒別是非常重要的，因為兩者在預(yù)后和處理方式上有所不同。絞窄性腸梗阻腸管存在著血運障礙，隨時有發(fā)生壞死和腹膜炎的可能，在治療上更帶有迫切性。兩者的鑒別有時有一定困難，但有以下表現(xiàn)時應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能：(1)腹痛發(fā)作急驟且劇烈，陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性；嘔吐出現(xiàn)早且劇烈；腸鳴音減弱甚至消失。(2)腹部壓痛明顯，有腹膜刺激征，腹脹不對稱，腹部有隆起且觸痛的包塊。(3)體溫升高，脈率加快，血壓下降，早期出現(xiàn)休克癥狀，抗休克治療效果不明顯。(4)白細胞計數(shù)血清淀粉酶、血磷、堿性磷酸酶想、血清肌酸磷酸激酶(CPK)及同工酶(CPK-MM、CPK-MB、CPK-BB)增高。(5)嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物為血性，腹腔內(nèi)短時間出現(xiàn)積液或腹腔穿刺為血性液。(6)X線提示有孤立脹大突出的腸袢，不因時間而改變位置，或有假腫瘤陰影。(7)非手術(shù)治療癥狀和體征無明顯改善或有進展[2]。最近研究還發(fā)現(xiàn)B超、CT等影像學(xué)對判斷是否有腸絞窄的發(fā)生有很大的幫助。超聲檢查出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮絞窄的發(fā)生：(1)擴張的腸管呈麻痹狀態(tài)喪失蠕動功能。(2)失去蠕動功能腸袢的近端小腸仍有蠕動功能。(3)腹腔滲液快速增加。(4)連續(xù)觀察腸袢5min以上無蠕動或腸腔內(nèi)點狀回聲不運動則可定為無活性腸袢。這些B超下的發(fā)現(xiàn)早于腹膜刺激征得出現(xiàn)，這為及早發(fā)現(xiàn)絞窄提供了很大幫組，不斷擴展的麻痹的腸管對絞窄的診斷具有很高的特異性。CT有時能幫助判斷腸梗阻發(fā)生的原因及梗阻部位，而且有時也能早期發(fā)現(xiàn)絞窄的發(fā)生，其主要征象有：梗阻處呈鋸齒鳥嘴狀，較快增加的腹水，腸系膜血管充盈，腸系膜水腫，腸壁增厚(＞0.2mm)，增強掃描時腸管壁的增強不明顯。

2.4 非手術(shù)治療的方法 對診斷明確的單純性腸梗阻，通常采用的保守治療方法如下：(1)確定可靠的胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失衡。(2)腸外營養(yǎng)支持治療，合理使用抗生素。(3)使用中藥(我院采用復(fù)方大承氣湯、理氣寬腸湯、番瀉葉等)100～200ml胃管注入，與石蠟油50～100ml交替使用，夾管30min，囑患者適當(dāng)活動，同時使用溫肥皂水灌腸，每4～6h重復(fù)1次。觀察指標(biāo)以治療后患者能自行由肛門排氣為準(zhǔn)，大便之中帶有油狀物，切莫在灌腸時排氣或排便而忽略觀察。

2.5 腸梗阻的手術(shù)時機選擇 腸梗阻作為外科常見急腹癥具有病因多樣，病情發(fā)展快，診斷復(fù)雜，手術(shù)方式不定型等特點，如何選擇合適的手術(shù)時機進行手術(shù)對減少嚴(yán)重并發(fā)癥，降低由此所導(dǎo)致的病死率具有重要意義。我們認為以下幾種情況都應(yīng)當(dāng)機立斷進行手術(shù)治療，避免病情惡化：(1)絞窄性腸梗阻或即將絞窄的腸梗阻，絞窄性腸梗阻伴有腸壁血運障礙，腸壁充血水腫繼而腸管缺血壞死，病人的病死率可達10%～30%，要及時進行手術(shù)治療，是手術(shù)的絕對適應(yīng)癥。應(yīng)該爭取在絞窄的早期發(fā)現(xiàn)，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。(2)一部分腸梗阻的患者，其梗阻的病因及梗阻的部位不易明確，而且也未出現(xiàn)明確的絞窄的表現(xiàn)，但在嚴(yán)格的胃腸減壓等保守治療下，癥狀不能緩解甚至加重，對這種患者的保守時間不宜過長，一般不超過48h[3]。(3)腹痛癥狀不能緩解甚至加重或一度稍輕又再加重的。(4)腹痛發(fā)作頻繁而且劇烈，解痙藥不能緩解。(5)腹脹進行性加重的。(6)老年性腸梗阻病人以結(jié)腸腫瘤多見，占老年腸梗阻原因的30%左右，而且易形成閉袢型梗阻，經(jīng)短時間保守治療癥狀無明顯改變，亦應(yīng)果斷手術(shù)治療。主要原因有：①對于這些患者即使更長時間的保守治療可能也不能解決其梗阻。②這些患者可能會發(fā)生腸絞窄或已經(jīng)發(fā)生腸絞窄，因為腸絞窄沒有特征性的癥狀和檢查指標(biāo)，故可能在絞窄發(fā)生時，第一種情況中所列的征象還沒有明顯地表現(xiàn)出來。③腸梗阻反復(fù)發(fā)作，一些患者經(jīng)保守治療后恢復(fù)部分排氣排便，但長期處于一種不完全性梗阻的狀態(tài)，患者腸道多數(shù)有狹窄，因此可以引起腸梗阻反復(fù)發(fā)作，長時間保守治療可能引起水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)不良，全身情況惡化，只有手術(shù)才能解除梗阻的原因。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:456.

[2]陳國衛(wèi),劉玉村.腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)癥和剖腹探查[J].中國實用外科雜志,2003,23(7):398-400.

[3]陳軍,何曉東.腸梗阻手術(shù)時機的選擇[J].中國醫(yī)刊,2002,37(6):20-21.