譚文軍 陳文斌 陳啟國(guó) 吳曉彤 白玲

低位直腸癌保肛手術(shù)是一個(gè)非常有爭(zhēng)議的問(wèn)題，直腸癌病理中約有半數(shù)以上，居于中低位置。傳統(tǒng)為Miles術(shù)式，使患者常不能保留肛門，生活質(zhì)量低下。有人寧可病情惡化也決不接受手術(shù)。近年來(lái)，隨著對(duì)直腸的局部解剖，直腸癌病理類型特性、腫瘤浸潤(rùn)，如淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)，以及吻合器、閉合器的應(yīng)用，越來(lái)越多的低位直腸癌患者可行保肛手術(shù)。我院2005年1月～2009年1月，采用改良式bacon,全直腸系膜切除技術(shù)聯(lián)合(TAM)應(yīng)用，對(duì)28例低位直腸癌實(shí)施保肛手術(shù)，效果滿意現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組28例，男15例，女13例，平均年齡58歲(38～76歲)。病理類型，高分化腺癌4例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例。按腫瘤Duke’s分期：A期9例、B期13例、C期6例。不全梗阻3例。術(shù)前常規(guī)行肛門指診，腫瘤下緣距肛緣4～6cm，平均5cm。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3d行腸道準(zhǔn)備，采用持續(xù)硬膜外麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉+全麻。取截石位，經(jīng)腹采用全直腸系膜切除技術(shù)(TAM)[1],直視下沿盆壁臟層和壁層筋膜間隙銳性分離、游離直腸提肛肌平面，牽引腸管，見(jiàn)外科肛管于恥骨直腸肌之間的間隙，游離肛管全層至齒狀線水平，游離后腫瘤遠(yuǎn)端腸管達(dá)3cm以上，即可于2cm以下腸管處鉗夾直角鉗，切除腫物。距腫瘤上方約10～15cm切斷乙狀結(jié)腸。會(huì)陰組擴(kuò)肛后，在肛門邊緣前后左右各安置一組織鉗，向四周牽拉，使肛管外翻，近端結(jié)腸由肛管中脫出，保證系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)，脫出肛管至少3～5cm將結(jié)腸漿膜層用4號(hào)絲線，間斷縫合1周，固定在肛管上，在脫出結(jié)腸內(nèi)放1包有油紗條的乳膠引流管結(jié)扎固定。

2 結(jié)果

全組手術(shù)無(wú)死亡，切緣均經(jīng)病理證實(shí)，除1例有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)其余均無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，無(wú)吻合口瘺，無(wú)切口感染，吻合口狹窄2例。術(shù)后1月內(nèi)大便次數(shù)較多，5～6次/d，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)。隨訪14～48個(gè)月，1例于術(shù)后6個(gè)月局部復(fù)發(fā)，改Miles術(shù)，1例因其他疾病死亡。

3 討論

低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性，研究表明：(1)直腸癌的引流主要向上，同時(shí)也有部分向兩側(cè)的只有在晚期，高度惡性，向上引流的淋巴管被癌細(xì)胞栓塞時(shí)，才有向下的逆行擴(kuò)散；(2)直腸癌存在橫行環(huán)繞腸管發(fā)展的特地點(diǎn)，94%的直腸癌向遠(yuǎn)端擴(kuò)散不超過(guò)2.5cm,超過(guò)2.5cm者均屬分化不良和DukesC期病變,故假如切除范圍距腫瘤遠(yuǎn)端3cm,其切緣是安全的;對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的患者,遠(yuǎn)端切緣可保留1cm;(3)保肛術(shù)式的遠(yuǎn)期生存率、局部復(fù)發(fā)率和Miles術(shù)并無(wú)差異；(4)根治前提下，保肛極大地提高了患者的生存質(zhì)量，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)[2]。按TME要求，分離直腸系膜，徹底清除直腸周圍的結(jié)締組織，最大限度地避免了骶前腔的復(fù)發(fā)，保肛術(shù)中腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除3cm，可以基本避免術(shù)后腸吻合口復(fù)發(fā)。

此術(shù)式特點(diǎn)：肛管不剝黏膜，簡(jiǎn)化術(shù)式，操作簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，創(chuàng)傷小，手法縫合，較吻合器吻合，減少開(kāi)支，效果基本于Miles術(shù)式相同，便于基層醫(yī)院開(kāi)展，簡(jiǎn)化了二期手術(shù)，術(shù)后7～10d剪除肛門外多余腸管即可，但也存在有小的缺陷，有2例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，排便困難，經(jīng)擴(kuò)肛治療后緩解。術(shù)中注意：(1)乙狀結(jié)腸游離要充分，能拉出肛門外且無(wú)張力；(2)要充分?jǐn)U肛，以減輕術(shù)后肛管括約肌收縮，減少對(duì)拉出結(jié)腸血循環(huán)的影響，為防止吻合口處狹窄，術(shù)后10d要定期擴(kuò)肛；(3)按直腸全系膜切除原則，分離直腸系膜，徹底清除直腸周圍的結(jié)締組織，切除直腸系膜以及腫瘤下緣2cm直腸，最大限度地避免了骶前腔的復(fù)發(fā)，并的可以基本避免術(shù)后腸吻合口復(fù)發(fā)。

總之，改良bacon術(shù)式聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)(TME)應(yīng)用在低位直腸癌保肛術(shù),嚴(yán)格按TME手術(shù)原則操作，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高低位直腸保肛手術(shù)成功率。

[1]劉寶善.直腸癌超低位切除術(shù)的理論基礎(chǔ)與臨床效果[J].腫瘤學(xué)雜志,2006,12(1):11-15.

[2]郁寶銘.當(dāng)前直腸癌外科治療的趨勢(shì)[J].中國(guó)胃腸外科雜志,2000,3:199-200.