王圓

絞窄性腸梗阻難以在出現(xiàn)腸壁血運(yùn)障礙前及時(shí)作出診斷，以致最終發(fā)展為絞窄性腸梗阻，多由于腸系膜血管受壓、血栓形成或者栓塞等原因而導(dǎo)致，屬于腸梗阻的嚴(yán)重階段。本文選擇我院2005年11月～2009年11月絞窄性腸梗阻患者62例，分析其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年11月～2009年11月絞窄性腸梗阻患者62例，男35例，女27例，年齡11月～79歲，6歲以下患者4例，60歲以上患者12例。患者發(fā)病至到醫(yī)院就診時(shí)間為2.5h～9d，平均為(3.2±1.7)d，其中24h以內(nèi)有32例，25～48h18例，48h以上有12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 在本組患者中，體溫＞38.1℃有42例；脈搏＞100次/分47例；呼吸＞25次/分34例；有休克癥狀者15例；持續(xù)性腹痛33例；無規(guī)律性腹痛10例；腹部不適17例；腹脹46例；惡心、嘔吐49例；嘔血11例；便血13例；停止排氣便50例；腹部壓痛、反跳痛49例；肌緊張37例；彌漫性腹膜炎11例；腹部包塊19例；腸鳴音減弱或消失45例；腹部移動(dòng)性濁音陽性7例。

1.3 病因 本組病例中，腸粘連20例，其中粘連成角5例、粘連束帶壓迫5例、腸管粘連成團(tuán)6例、粘連帶致內(nèi)疝4例，嵌頓疝15例；腹股溝疝9例、股疝4例、腸管壁疝4例、閉孔疝2例、膈疝1例；腫瘤10例，其中小腸腫瘤2例、結(jié)腸腫瘤7例、胃癌術(shù)后腹腔廣泛轉(zhuǎn)移壓迫1例；腸扭轉(zhuǎn)11例，其中小腸扭轉(zhuǎn)6例、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)4例；血運(yùn)障礙4例，腸系膜動(dòng)脈栓塞2例，腸系膜靜脈血栓形成2例；其它2例，克隆氏病1例、腸套疊1例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室和儀器檢查 本組病例中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109／L51例；中性粒細(xì)胞分類＞80%、有代謝性酸中毒56(40.9%)例；淀粉酶升高有30例；血清堿性磷酸酶(AKP)升高19例；乳酸脫氫酶升高20例；無機(jī)磷升高18例。腹腔穿刺液為血性或有臭味24例。腹部X片提示有腸絞窄21例；腹部B超提示有腸絞窄19例，腹部CT提示有腸絞窄42例。

1.5 治療 本組患者均行手術(shù)治療，具體手術(shù)方式如下：行粘連松解術(shù)22例次，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)9例，小腸部分切除術(shù)17例，疝內(nèi)容物還納聯(lián)合疝高位結(jié)扎術(shù)14例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)4例，回盲部切除術(shù)1例，結(jié)腸切除術(shù)3例，腸套疊復(fù)位術(shù)1例，

2 結(jié)果

全組病例均經(jīng)手術(shù)和病理明確診斷為絞窄性腸梗阻。治愈51例，死亡11例，死亡率為17.7%。其中死于感染性休克5例，多器官功能衰竭2例，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂酸堿失衡2例，急性腎衰2例。

3 討論

腸梗阻指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。而絞窄性腸梗阻，多在出現(xiàn)腸壁血運(yùn)障礙前未能及時(shí)作出診斷，最終發(fā)展為絞窄性腸梗阻，可因?yàn)槟c系膜血管受壓、血栓形成或者栓塞等原因而導(dǎo)致，屬于腸梗阻的嚴(yán)重階段。

對(duì)于絞窄性腸梗阻的病因來說，從本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，居前三位的是粘連、嵌頓疝和腸扭轉(zhuǎn)。粘連性絞窄性腸梗阻病例多有腹部手術(shù)史，或者無手術(shù)史病例既往有腹膜炎病史。在腫瘤性絞窄性腸梗阻中結(jié)腸腫瘤，占有較高比例[1-2]。

從本文結(jié)果看出，積極防治感染性休克對(duì)降低絞窄性腸梗阻死亡率至關(guān)重要。在本組病例中，4例患者死于感染性休克，是急性腸梗阻病人死亡的主要原因。所以有效地防治感染性休克是降低絞窄性腸梗阻病死率的關(guān)鍵。所以本文認(rèn)為要從以下幾個(gè)方面做好預(yù)防和治療：①要詳細(xì)了解患者病史，做好全面體格檢查，對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，特別是有腹膜炎體征患者，要重視患者周圍循環(huán)情況變化，特別是有沒有早期休克的體征存在。②盡快做好手術(shù)準(zhǔn)備，對(duì)于有手術(shù)指征的患者要快速建立靜脈通道，迅速補(bǔ)液，及時(shí)糾正水電解紊亂、酸中毒、血容量不足等。及時(shí)給予有效的胃腸減壓，爭(zhēng)取早期診斷早期手術(shù)。③掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，切不可猶豫不決，當(dāng)急性腸梗阻保守治療后，臨床癥狀沒有改善，要及時(shí)給予手術(shù)治療，以防止患者病情惡化，不可等到出現(xiàn)典型腹膜刺激征，腹部穿刺有血性腹水時(shí)才中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。最好在患者出現(xiàn)感染性休克前及時(shí)給予手術(shù)治療。而對(duì)于粘連性腸梗阻患者，為了避免手術(shù)，而使病情發(fā)展失去好的手術(shù)治療時(shí)機(jī)。所以本文認(rèn)為以下情況應(yīng)該及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療：腹痛未緩解反而加重，或者出現(xiàn)一時(shí)減輕但又再度癥狀加重；患者的腹脹癥狀進(jìn)行性加重；腹部X線平片連續(xù)觀察時(shí)，腸管表現(xiàn)為連續(xù)性或者進(jìn)行性的擴(kuò)張，液平面變寬，腸管之間的間距加大，而腹腔的滲液增加；考慮腹內(nèi)有難復(fù)性粘連因素，尤其疑有束帶壓迫者；腹痛劇烈頻發(fā)，脈搏細(xì)弱無力，病史雖短但有早期休克表現(xiàn)[2-3]。

在行手術(shù)治療時(shí)，麻醉要適當(dāng)，因?yàn)榛颊呖赡艽嬖谘獕浩?，再加上患者較大，心血管等重要臟器功能出現(xiàn)衰退，麻醉有可能導(dǎo)致患者血壓進(jìn)一步下降，增加了休克發(fā)生的機(jī)率和多器官功能衰竭的發(fā)生，所以在手術(shù)麻醉時(shí)要考慮此種情況存在。對(duì)于此類患者可采用插管全麻，充分給氧，對(duì)于廣發(fā)粘連的患者可在短時(shí)間內(nèi)省松解術(shù)，達(dá)到解除梗阻的效果，但不要強(qiáng)行剝離，勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，根據(jù)需要可行單純的短路腸吻合術(shù)。對(duì)于一期不能切除的不可在一期強(qiáng)行切除，而對(duì)于已經(jīng)證實(shí)為壞死的腸管要予以清除[4-6]。

對(duì)于老年患者來說，可能存在慢性疾病等并存病，所以容易引起感染、休克等全身性的病理生理改變，在決定給予手術(shù)治療時(shí)，要充分估計(jì)患者身體狀況，給予術(shù)前處理，做好術(shù)前準(zhǔn)備，要在術(shù)前行心電圖、胸部X線等多項(xiàng)輔助檢查，并把此作為常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理，盡可能在術(shù)前糾正過來[7-8]。

本組62例患者，及時(shí)診斷及時(shí)給予相關(guān)治療，治愈51例，死亡11例，死亡率為17.7%。臨床治療效果顯著。所以對(duì)于絞窄性腸梗阻來說，早期診斷早期治療對(duì)降低患者死亡率至關(guān)重要，其中CT檢查對(duì)早期確診有重要輔助作用，而對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型患者，要嚴(yán)密觀察進(jìn)行綜合分析爭(zhēng)取早期確診。

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