汪波 曾廣源

腸梗阻是一種常見(jiàn)的急腹癥，梗阻原因及程度對(duì)預(yù)后及治療方案具有重要意義，而急性腸缺血死亡率高，主要原因包括腸壞死和/或再灌注損傷引起休克、腹膜炎、敗血癥和多臟器衰竭，早期診斷治療是關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006～2009年我院32例經(jīng)手術(shù)及臨床證實(shí)的腸梗阻患者的增強(qiáng)CT結(jié)果及臨床資料，男20例，女12例，年齡25～85歲。6例經(jīng)內(nèi)科保守治療，26例行外科手術(shù)治療，均治愈出院。臨床主要表現(xiàn)為腹部不適、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐和肛門停止排便排氣等。

1.2 使用設(shè)備GE Lightspeed8層螺旋CT掃描。

1.3 檢查方法 層厚5.0mm，層距5.0mm，螺距0.875:1，掃描條件為280mA，120kV，矩陣512×512，先做全腹平掃，再用非離子型造影劑碘海醇100ml靜脈團(tuán)注3.0ml/s，團(tuán)注后30s及60s做雙期掃描獲得動(dòng)脈期及門靜脈期原始圖像，運(yùn)用MSCT、MPR、MIP和SSD等后處理技術(shù)成像，并與手術(shù)所見(jiàn)及病理結(jié)果作對(duì)照(腸梗阻患者擴(kuò)張腸管內(nèi)的積液為自然的對(duì)比劑，故檢查過(guò)程中未使用陽(yáng)性或陰性的腸道對(duì)比劑)。

1.4 診斷方法 腸梗阻判斷：小腸腸管擴(kuò)張內(nèi)徑＞3.0cm，結(jié)腸內(nèi)徑＞5.0cm，見(jiàn)到近端腸管與塌陷腸管或正常管徑的遠(yuǎn)側(cè)腸管間的“移行帶”，即梗阻部位[1]。

腸梗阻病例回訪結(jié)果如下：腸道腫瘤7例，術(shù)后腸粘連(表現(xiàn)為梗阻部位“移行帶”漸行性狹窄，腸壁光滑，偶見(jiàn)到粘連帶，腸管周圍結(jié)構(gòu)模糊，而見(jiàn)不到其他明確病變者[2])2例，腸套疊4例，腸絞窄、扭轉(zhuǎn)8例，門靜脈或腸系膜血栓3例，股疝1例，麻痹性腸梗阻1例，腸道大量蛔蟲1例，不明原因5例(經(jīng)保守支持治療后，癥狀消失而出院)。

腸梗阻及腸缺血常見(jiàn)直接和間接CT征象如下：1)腸壁密度發(fā)生改變，病變段腸壁強(qiáng)化較正常腸壁強(qiáng)化更弱或基本無(wú)強(qiáng)化3例，腸壁水腫11例：2)腸管擴(kuò)張及積液、積氣32例；3)腸壁增厚、軟組織腫塊7例；4)腸系膜水腫6例、腹腔積液20例；5)腸壁積氣及門靜脈積氣各1例；6)小腸內(nèi)容物出現(xiàn)類似結(jié)腸糞便改變征象2例；7)門靜脈或腸系膜血栓形成共3例；8)腸系膜鈣化斑致相應(yīng)管壁變窄1例；9)腸系膜血管走行異常(旋渦征)6例；10)腸管出現(xiàn)分層狀靶形腫塊改變4例。

3 討論

腸梗阻影像學(xué)診斷的分類有多種，各種分類有其不同意義，但對(duì)臨床治療十分重要，有些可保守治療，有些須立即手術(shù)，其中絞窄性腸梗阻易引起腸系膜的血運(yùn)障礙，導(dǎo)致腸管缺血甚至壞死及穿孔。本文主要探討絞窄性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻的增強(qiáng)CT表現(xiàn)及腸缺血程度的判斷和評(píng)估。腸缺血臨床分三期：1)可逆性小腸或結(jié)腸炎，以粘膜壞死、糜爛、出血為特征，病變限于粘膜，可自愈；2)腸壁損害達(dá)粘膜層和肌層，可產(chǎn)生局部纖維性狹窄；3)發(fā)生透壁性壞死，死亡率高，需立即手術(shù)或介入治療[3]。本組有11例出現(xiàn)腸壁水腫，其中有2例增強(qiáng)CT見(jiàn)局部腸管基本無(wú)強(qiáng)化，1例出現(xiàn)腸壁積氣，提示病變段腸管已出現(xiàn)壞死或已有壞死的趨勢(shì)，術(shù)中見(jiàn)局部腸腔呈暗黑色，管腔變細(xì)，腸壁顯著變薄，粘膜至漿膜層廣泛糜爛、壞死，伴有腹腔出血；組織病理切片鏡下血管內(nèi)多灶性血栓形成伴間質(zhì)纖維化，粘膜下層除有廣泛出血外，還有嚴(yán)重的水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肌層平滑肌明顯腫脹、斷裂、玻璃樣變及壞死，漿膜層漿膜面模糊，腸周脂肪層密度增高。

此外CT還能發(fā)現(xiàn)腸出血、腸壁內(nèi)氣囊腫(表現(xiàn)為腸壁內(nèi)存在有小氣泡或條狀積氣，位于一段腸壁的幾個(gè)層面之間)及門靜脈積氣(表現(xiàn)為少量氣體存在于腸系膜靜脈或門靜脈的肝內(nèi)分支)等急性腸缺血CT診斷的特異性征象。

血管造影向來(lái)被認(rèn)為腸缺血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但相對(duì)而言操作較復(fù)雜，費(fèi)用較高，且屬有創(chuàng)檢查，增強(qiáng)CT診斷腸缺血的優(yōu)勢(shì)在于：1)有助于發(fā)現(xiàn)受累腸袢和腸系膜缺血病變；2)有助于發(fā)現(xiàn)病因；3)基本無(wú)創(chuàng)傷。本組有2例做腸系膜上、下動(dòng)脈血管造影發(fā)現(xiàn)腸系膜血管廣泛痙攣?zhàn)兗?xì)，但此項(xiàng)檢查屬有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，不宜常規(guī)開(kāi)展。

增強(qiáng)CT檢查所示橫斷面可避免體內(nèi)各種組織的相互重疊，結(jié)合表面遮蓋法(SSD)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積顯示技術(shù)(VRT)等后處理技術(shù)，能多方位、多角度顯示病變，直觀、立體展示病變?nèi)布爸車Y(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，不僅可以直觀展示管腔內(nèi)外的解剖結(jié)構(gòu)，展示效果與手術(shù)所見(jiàn)基本一致，而且能顯示梗阻部位，梗阻點(diǎn)形態(tài)改變及內(nèi)部特征，有助于明確梗阻原因。同時(shí)MSCT、MPR、MIP和SSD在腸梗阻檢查中各有優(yōu)勢(shì)；多種后處理技術(shù)的綜合應(yīng)用，有助于病變的檢出與病變的定位、定性；準(zhǔn)確顯示擴(kuò)張腸管內(nèi)徑和較大的腸系膜血管及腸腔內(nèi)外情況，從而明確有無(wú)腸梗阻及梗阻部位的判斷，分析梗阻原因及辨別有無(wú)腸缺血和腸缺血的程度及各種并發(fā)癥，對(duì)臨床及時(shí)制訂治療方案有極大的幫助。尤其是多層螺旋CT多平面重建(MPR)和CTA對(duì)腸系膜血管的狹窄、閉塞或血栓的發(fā)現(xiàn)有重要價(jià)值，部分典型病例可根據(jù)腸系膜血管扭轉(zhuǎn)程度來(lái)推斷腸系膜扭轉(zhuǎn)的程度。

綜上所述，隨著增強(qiáng)CT的廣泛應(yīng)用和后處理重建技術(shù)水平的提高，結(jié)合臨床相關(guān)生化檢查，將有助于腸梗阻和腸缺血診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高，為臨床制訂合適的治療方案提供更大的幫助。

[1]柳學(xué)國(guó),熊大芾,占軍,等.機(jī)械性腸梗阻CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2001,16:178-181.

[2]肖芝豹,郭小藍(lán),劉源,等.螺旋CT對(duì)機(jī)械性腸梗阻的診斷價(jià)值[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2005,10:1399-1401.

[3]李征宇,陳海曦,張貴祥.急性腸缺血的CT征象分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2005,11:4251-254.