趙靜 盧遠(yuǎn)新

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、人民生活水平的不斷提高，高血壓性腦出血的發(fā)病率越來(lái)越高，年齡越來(lái)越年輕化。腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，高血壓動(dòng)脈硬化為其主要病因。臨床癥狀一般較重，致殘率、死亡率均較高。治療的關(guān)鍵在于出血是否得到及時(shí)控制，而臨床護(hù)理對(duì)于該病的恢復(fù)及預(yù)后也有至關(guān)重要的作用[1]。本文總結(jié)了我科2007年1月～2009年1月收治的42例高血壓性腦出血患者的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者中男26例，女16例；年齡40～89歲，平均年齡64歲。意識(shí)狀態(tài):利用GCS評(píng)分法評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。其中GCS＞12分為16例，GCS8～12分為22例，GCS3～5分為4例。頭顱CT掃描確診出血量30～100m l，平均65m l，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～72h。

1.2 手術(shù)方法 小骨窗微創(chuàng)血腫清除24例，清除血腫去骨瓣減壓14例，鉆孔抽吸或引流術(shù)4例。

2 結(jié)果

術(shù)后42例患者中死亡1例，死于嚴(yán)重肺部感染合并上消化道出血。術(shù)后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月。按日常生活能力分級(jí)法(ADL)測(cè)評(píng)：一級(jí)7例，占16%；二級(jí)14例，占33%；三級(jí)15例，占36%；四級(jí)3例，占7%；五級(jí)2例，占5%。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情監(jiān)測(cè) 持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，尤其是術(shù)后24h內(nèi)。如果發(fā)現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢、呼吸深慢則提示有顱內(nèi)壓增高可能，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑降低顱內(nèi)壓。密切觀察意識(shí)、瞳孔，肢體活動(dòng)情況等。準(zhǔn)確記錄24h出入量，出現(xiàn)變化及時(shí)調(diào)整。如果治療中患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重，提示有再出血可能。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

3.2.1 體位 全麻未清醒的患者，取側(cè)臥位，以利于呼吸道護(hù)理。意識(shí)清醒、血壓平穩(wěn)后床頭抬高15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。

3.2.2 輸液護(hù)理 保持輸液管道通暢，應(yīng)選用靜脈留置針進(jìn)行補(bǔ)液。腦手術(shù)后均有腦水腫反應(yīng)，故應(yīng)適當(dāng)控制補(bǔ)液量及輸液速度，成人每天補(bǔ)液1500～2000m l為宜。

3.2.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 術(shù)后當(dāng)日可進(jìn)流質(zhì)食物，第2～3天可進(jìn)半流食物，以后逐漸過(guò)渡到普食。如有吞咽困難、術(shù)后昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食者可留置鼻飼管提供營(yíng)養(yǎng)，不足者可經(jīng)腸外途徑補(bǔ)充，鼻飼后勿立即搬動(dòng)患者以免引發(fā)嘔吐和誤吸，鼻飼前后用溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，需長(zhǎng)期鼻飼者每月更換鼻飼管1次。

3.2.4 高熱護(hù)理 對(duì)高熱患者可用物理降溫，如頭戴冰帽、冰袋冰敷四肢大動(dòng)脈、溫水或酒精擦浴，有條件可用降溫儀，療效較好，必要時(shí)配合藥物降溫。

3.2.5 加強(qiáng)口腔護(hù)理 選擇合適的漱口液清潔口腔，每天2次。

3.3 腦室引流管護(hù)理

3.3.1 腦室引流液的觀察 正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，術(shù)后1～2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。每日分泌400～500m l，特殊情況如顱內(nèi)感染患者因腦脊液分泌過(guò)多，引流量可適量增加[2]。

3.3.2 保持引流管通暢，防止引流管脫出 保持引流管通暢防止引流管脫出是所有引流管護(hù)理的共同之處，腦室引流也不例外。引流管不可折疊、扭曲、受壓。同時(shí)引流管的長(zhǎng)度應(yīng)適宜，使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)空間，進(jìn)行翻身等護(hù)理操作時(shí)必須先將引流管安置妥當(dāng)，避免意外發(fā)生。必須嚴(yán)格注意腦室引流管不同于其他引流管的是：腦室引流管必須高于側(cè)腦室也就是它的出口10～15cm，引流袋過(guò)高超出顱內(nèi)壓力高度時(shí)，腦脊液引流受阻就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過(guò)低腦脊液引流過(guò)快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝[3]，因此每班必須加強(qiáng)巡視及嚴(yán)格床頭交按班。本組1例留置腦室引流管的患者，護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管引流不暢，檢查發(fā)現(xiàn)引流管被壓在頭下，經(jīng)重新固定頭部、妥善固定引流管后引流通暢。護(hù)士或陪護(hù)在為腦室引流管的患者翻身時(shí)，首先要妥善固定好頭部引流管再行翻身，翻身后一定要檢查引流管是否引流通暢，確保引流通暢才能離開(kāi)，同時(shí)要向患者及家屬做好健康宣教。

3.3.3 預(yù)防感染 腦室引流是引起腦室感染的途徑，所以必須注意每個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，每日定時(shí)在無(wú)菌操作下更換無(wú)菌引流袋，更換引流袋時(shí)應(yīng)先夾閉引流管避免管內(nèi)腦脊液逆流引起感染，同時(shí)在進(jìn)行相關(guān)檢查如需搬動(dòng)患者時(shí)也應(yīng)夾閉引流管，防止因體位的改變引起不適。搬運(yùn)患者時(shí)一定要緩慢進(jìn)行，特別注意保護(hù)好頭部及引流管。本組1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)體溫持續(xù)升高、頭痛，時(shí)有嘔吐，腦室引流管引出腦脊液混濁，細(xì)胞數(shù)增加，腦脊液培養(yǎng)，經(jīng)積極控制感染，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下加強(qiáng)換藥，體溫逐漸降低，腦脊液轉(zhuǎn)為澄清，顱內(nèi)感染得以控制。

3.3.4 拔管 正常情況下腦室引流管一般放置3～4d，有時(shí)延長(zhǎng)至7d。拔管前一天夾閉引流管或試行抬高引流管，如患者無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀即可拔管，反之則推遲拔管。拔管后注意引流管是否完整，并嚴(yán)格觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高及局部有無(wú)腦脊液漏。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師妥善處理，以免引起顱內(nèi)感染。

3.4 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

3.4.1 出血 顱內(nèi)出血是高血壓腦出血術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～48h，患者往往有意識(shí)的改變并伴隨有瞳孔的變化，由意識(shí)清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷、一側(cè)瞳孔散大等，一旦發(fā)現(xiàn)患者有顱內(nèi)再出血征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。本組1例患者術(shù)后26h出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙加重、左側(cè)瞳孔散大，復(fù)查頭顱CT：右基底節(jié)腦出血38m l，立即予脫水降顱壓，完善術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)再次開(kāi)顱手術(shù)清除血腫病情穩(wěn)定。

3.4.2 預(yù)防肺部感染 及時(shí)清除呼吸道分泌物并保持呼吸道通暢。每2小時(shí)翻身拍背1次，如果有痰及時(shí)吸出，痰液黏稠者做霧化吸入每日2次或每日4次，氣管切開(kāi)者應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。本組2例患者出現(xiàn)肺部感染，1例經(jīng)積極治療、加強(qiáng)護(hù)理后肺部感染得到控制，另1例89歲老年患者，GCS評(píng)分4分，行氣管切開(kāi)，術(shù)后10d出現(xiàn)體溫持續(xù)高熱，氣道內(nèi)吸出黃色膿痰，胸片提示：肺部感染，同時(shí)胃管回抽出咖啡色胃液，經(jīng)積極控制感染、降溫、護(hù)胃、化痰治療，以及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理后終因治療無(wú)效而死亡。

3.4.3 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 保證制酸護(hù)胃藥物及時(shí)足量應(yīng)用，避免生冷、刺激性食物，密切觀察有無(wú)咖啡色胃液及柏油樣大便等情況。

3.4.4 預(yù)防壓瘡 每2小時(shí)翻身叩背1次，按摩受壓部位1次/h，有條件者可用氣墊床。

3.4.5 預(yù)防泌尿系感染 每天用0.02%碘伏棉球會(huì)陰沖洗2次，每天更換尿袋1次，每3～4小時(shí)夾閉尿管一次，以訓(xùn)練膀胱功能，多飲水每天2500m l以上，留置硅膠導(dǎo)尿管每月更換1次。

3.4.6 預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬 首先應(yīng)保持癱瘓肢體處于功能位，這是保證肢體功能順利康復(fù)的前提[4]。每天行四肢向心性按摩，每次10～15m in，以促進(jìn)靜脈回流、防止靜脈血栓形成。加強(qiáng)四肢功能鍛煉，每天3～4次，幅度、次數(shù)逐漸增加。

3.4.7 癲癇發(fā)作 多發(fā)生在術(shù)后2～4d腦水腫高峰期，腦水腫消退后癲癇?？勺杂l(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗癲癇藥物控制，去枕平臥，清除口腔分泌物以保持呼吸道通暢，吸氧，保護(hù)患者，以免意外受傷，應(yīng)詳細(xì)做好記錄。

3.5 心理護(hù)理 由于高血壓腦出血病情兇險(xiǎn)，多有肢體癱瘓、失語(yǔ)、大小便功能障礙等，即患者在不同程度上喪失了生活自理能力，患者往往會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁、自卑、悲觀厭世等心理。因此根據(jù)患者職業(yè)文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位和心理特點(diǎn)的不同，及時(shí)進(jìn)行不良心理狀態(tài)的調(diào)整，即護(hù)理人員和家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼患者，多與患者交談，安慰鼓勵(lì)患者，耐心解釋病情消除患者的顧慮和悲觀情緒，使之了解自己的病情，樹(shù)立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。

3.6 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行耐心的指導(dǎo)，囑其出院時(shí)、出院后保持情緒穩(wěn)定，不要過(guò)度激動(dòng)或用力，避免再次出血的發(fā)生。并對(duì)康復(fù)治療予以指導(dǎo)[5]即①保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)，去除引起恐懼、憂(yōu)慮、憤怒等的不利因素。②注意顱骨缺損部位安全，防止外傷。③飲食清淡，多吃含水分、含纖維素的食物。忌酒、辛辣食品，保持大便通暢，防止用力引起再出血。④生活要有規(guī)律，避免重體力勞動(dòng)，注意鍛煉，定期測(cè)血壓，按時(shí)服藥，控制血壓在正常水平。⑤按時(shí)門(mén)診復(fù)查及時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

4 討論

腦出血多發(fā)生于中老年人，多有長(zhǎng)期高血壓病史；發(fā)病突然、迅速，癥狀通常較重，嚴(yán)重可迅速昏迷，很快死亡，是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危重急癥[6]。總之，嚴(yán)密觀察病情變化、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)減少再出血及避免嚴(yán)重的腦水腫等方面均起到了較好的作用。另外，合理的預(yù)防并發(fā)癥、及時(shí)有效的肢體功能鍛煉和適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理、合理有效的出院指導(dǎo)都可以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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[2]田玉鳳.實(shí)用專(zhuān)科護(hù)理操作技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:68-70.

[3]孫凌云.腦室引流患者的體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2005,2(7):730.

[4]姚蘊(yùn)伍,郭常平.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)新編[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2005:92.

[5]任紅.高血壓性腦出血病人的術(shù)前術(shù)后護(hù)理[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(6):123.

[6]劉華敏,葛多云,孫娟.高血壓性腦出血86例護(hù)理體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,25(5):384.