王雪娟

1 臨床治療

患者，男性，46歲，患者主訴心前區(qū)疼痛6a，加重3d，于2009年4月26日入院。既往有高血壓病史、心絞痛病史6a，于2009年4月29日經(jīng)股動(dòng)脈行冠脈造影示LAD近中斷粥樣硬化改變，遠(yuǎn)端80%狹窄，LCX遠(yuǎn)端90%狹窄，RCA細(xì)小，術(shù)中LAD遠(yuǎn)端直接植入Cypher 3.0mm×18mm支架1枚，手術(shù)順利，安返病房，觀察術(shù)部情況好，無(wú)滲血，術(shù)后4h給予拔除股動(dòng)脈鞘管。常規(guī)消毒股動(dòng)脈穿刺局部，拆除固定鞘管縫合線，用10ml注射器抽出鞘管內(nèi)無(wú)血栓血液2ml，順利拔出股動(dòng)脈鞘管，局部按壓20min，在按壓過(guò)程中，觀察心電監(jiān)護(hù)儀，患者突然出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、面色蒼白、出冷汗，繼之出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。立即給予阿托品1mg靜推，5%葡萄糖250ml＋多巴胺80mg靜脈滴注。胃復(fù)安入壺靜點(diǎn)，減輕按壓力度等一系列措施。30min內(nèi)患者心率、血壓恢復(fù)正常。

2 原因分析

2.1 疼痛刺激 拔出動(dòng)脈鞘管時(shí)，由于方法不當(dāng)、動(dòng)作過(guò)猛、壓迫止血用力過(guò)大、加壓包扎過(guò)緊均可加重疼痛，患者受到疼痛刺激、反射性興奮迷走神經(jīng)、軀體性和內(nèi)臟疼痛以及大腦皮層的緊張活動(dòng)，經(jīng)下丘腦影響心血管運(yùn)動(dòng)中樞，出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張、血壓下降[1]。

2.2 精神因素 由于患者術(shù)前對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和介入診療技術(shù)缺乏了解，精神過(guò)于緊張，可使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使迷走神經(jīng)張力升高，導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張和心率減慢，反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)[2]。

2.3 過(guò)度壓迫、牽拉 由于反復(fù)穿刺、穿刺口周?chē)[脹及拔管者操作欠熟練、手法及按壓部位和力度欠妥，易發(fā)生迷走反射，拔管時(shí)傷口本身的疼痛，加之鞘管拉刺股動(dòng)脈內(nèi)皮使股動(dòng)脈收縮，術(shù)者壓迫止血時(shí)力度過(guò)大，從而使心臟迷走神經(jīng)緊張性加強(qiáng)，反射性引起心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降。

2.4 血容量不足 由于術(shù)前緊張食欲下降，術(shù)前、術(shù)后禁食禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或者擔(dān)心心臟負(fù)荷，術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液不足，術(shù)中出汗過(guò)多或失血過(guò)多均可引起血容量不足。低血容量導(dǎo)致血管平滑肌收縮，使血管對(duì)牽拉刺激敏感易引起迷走反射。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 許多患者對(duì)介入治療的重要性熟悉不夠，不了解手術(shù)經(jīng)過(guò)，擔(dān)心疼痛，對(duì)預(yù)后缺乏足夠的信心，導(dǎo)致緊張、恐懼。責(zé)任護(hù)士應(yīng)從手術(shù)的必要性、療效性及一些成功的病例等進(jìn)行宣教，并將此項(xiàng)手術(shù)的經(jīng)過(guò)通過(guò)描述及圖片等方法做具體的講解，使患者進(jìn)一步了解手術(shù)過(guò)程，減輕恐懼感，加上介入護(hù)士的術(shù)前看望，了解患者心理，給予精神上的鼓勵(lì)，使患者信心增加，能較平靜地進(jìn)入導(dǎo)管室。

3.1.2 飲食護(hù)理 手術(shù)前禁食時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，尤其接臺(tái)手術(shù)，禁食4h，禁水2h，可進(jìn)半流質(zhì)飲食，但不宜過(guò)多。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 患者術(shù)后的一般護(hù)理 患者手術(shù)后安返CCU病房，給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，觀察穿刺點(diǎn)部位有無(wú)疼痛、滲血，繃帶包扎是否過(guò)緊。觀察患者術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)及血運(yùn)是否良好，并與健肢相比較。盡早發(fā)現(xiàn)迷走反射先兆，如患者打哈欠或訴胸悶、惡心，伴有面色蒼白、嘔吐及大汗，或心率進(jìn)行性減慢、血壓下降，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備齊急救藥品及物品積極協(xié)助搶救。

3.2.2 拔除鞘管的護(hù)理 介入治療后動(dòng)脈鞘管的拔除、局部按壓過(guò)度所誘發(fā)的疼痛，導(dǎo)致血管牽張反射，是引起血管迷走神經(jīng)反射的原因，拔管時(shí)向患者說(shuō)明拔管的方法、按壓時(shí)間及拔管過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適，消除患者的顧慮，鼓勵(lì)病人于拔管前少量進(jìn)食，以增加機(jī)體血容量，同時(shí)協(xié)助患者排空膀胱。建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，備好急救用藥、物品及拔管用物。配合醫(yī)生拔管，如病人對(duì)疼痛特別敏感，精神高度緊張，可給予利多卡因在鞘管周?chē)浞致樽砗?，再進(jìn)行拔除鞘管。操作過(guò)程中應(yīng)主動(dòng)與病人交談，分散其注意力。密切觀察病人的面色、心率和術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及足背皮膚顏色、溫度，并與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比。拔出動(dòng)脈鞘管后，按壓穿刺部位15～20min以徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h，術(shù)肢制動(dòng)24h，防止出血。

3.2.3 發(fā)生迷走反射的護(hù)理 一旦病人出現(xiàn)迷走反射、低血壓、心率減慢等癥狀時(shí)應(yīng)做到立即使病人頭部放平或頭低腳高位，以增加頭部血供，頭應(yīng)偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，引起窒息，快速靜脈推注阿托品注射液1～2mg，2min內(nèi)心率無(wú)變化，再追加阿托品注射液1～2mg，血壓明顯下降者給予靜脈推注多巴胺2～5mg，然后靜脈滴注20～40mg，立即給予快速補(bǔ)液維持有效循環(huán)血量。切口部位出血應(yīng)重新加壓包扎。心臟驟停時(shí)給予心肺復(fù)蘇等搶救。

4 小結(jié)

心血管疾病介入治療并發(fā)迷走神經(jīng)反射發(fā)生突然，如不能及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)搶救，后果極為嚴(yán)重。因此，護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心、良好的專業(yè)素質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)介入術(shù)后并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射保持高度警惕性，充分認(rèn)識(shí)血管迷走神經(jīng)反射的臨床特點(diǎn)，重視早期的一些臨床表現(xiàn)，嚴(yán)密觀察病情及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。同時(shí)應(yīng)做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備，備足急救藥品，以便在護(hù)理上盡早采取必要的防治措施，以減少患者的痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]張明沛.心臟介入術(shù)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的原因分析與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2002,6(8):431-432.

[2]鮑麗,徐靜.心臟介入治療并發(fā)迷走反射的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,32(1):104-105.