譚玲梅 肖健香

放射治療是鼻咽癌首選方法，在鼻咽癌放射治療中顳骨的各部分結(jié)構(gòu)幾乎無法逃出放射野，因此不管選擇何種放射源都對(duì)顳骨組織有不同程度的損害[1]。我科自2002年2月～2009年2月收治的11例因鼻咽癌放射治療后出現(xiàn)顳骨骨壞死的患者，均行顳骨次全切除術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理中的體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

本組共11例患者，男6例，女5例，年齡38～69歲、平均年齡49.8歲?；颊呷朐簳r(shí)間為鼻咽癌放射治療后1年～20年，平均6～7年。反復(fù)耳痛流膿6月～6年，伴有聽力明顯下降，張口受限，咀嚼困難。耳內(nèi)鏡檢查可見外耳骨壁暴露、有膿性分泌或痂皮，鼓膜內(nèi)陷或穿孔。中耳CT檢查示中耳乳突炎。其中2例術(shù)前存在面癱，1例術(shù)前患糖尿病并因腦中風(fēng)遺留右半肢體活動(dòng)障礙。所有患者術(shù)中先行乳突根治術(shù)，再取帶蒂顳肌瓣旋轉(zhuǎn)填入乳突腔并固定，封閉外耳道口，回復(fù)顳部皮瓣與皮膚縫合。1例術(shù)中清理鼓室天蓋時(shí)見天蓋呈“啞鈴狀”缺損，出現(xiàn)腦脊液漏，取顳肌瓣填塞天蓋骨質(zhì)缺損，并用骨蠟封閉，固定后無腦脊液漏。1例術(shù)中加行預(yù)防性氣管切開。

2 結(jié)果

有1例患者術(shù)前耳廓紅腫，壓痛，明顯波動(dòng)感，予切開排膿，CT示顳頜關(guān)節(jié)、左耳廓、左顳下窩感染，最終因出現(xiàn)腦梗塞而死亡。1例伴有糖尿病的患者術(shù)前11年前因腦中風(fēng)遺留右半肢體活動(dòng)障礙，術(shù)后傷口下部皮膚稍膨隆，考慮皮下積液、死腔形成，經(jīng)在局麻下心電監(jiān)護(hù)下行傷口探查和清創(chuàng)縫合術(shù)，清除術(shù)腔積液和壞死組織后恢復(fù)良好。其余9例患者均順利康復(fù)，無不良并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 心理護(hù)理 鼻咽癌患者從確診到放療結(jié)束，心理已承受多次打擊，加上放療后并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降。心理上存在不同的恐懼和焦慮。術(shù)后傷口疤痕形成影響外觀，增加心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故術(shù)前了解患者心理問題、期望，對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，我們要設(shè)法減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)患者要有強(qiáng)烈同情心，對(duì)患者主動(dòng)熱情，多與患者溝通，細(xì)致做好解釋工作，做好術(shù)前宣教[2]，簡單介紹手術(shù)的方式、過程、目的、治愈病例及術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者了解手術(shù)必要性，為防止血管痙攣，勸告患者戒煙。建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，消除一切不利因素。有助于患者及家屬積極配合，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2 皮瓣的護(hù)理 鼻咽癌放療后局部組織血供較差，容易壞死，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、溫度和局部腫脹情況。術(shù)后常規(guī)按醫(yī)囑予微泵靜脈注入尼莫同，每小時(shí)2.1m l入速。一般連續(xù)推5天～7天。如皮瓣顏色由紅潤轉(zhuǎn)蒼白，皮瓣欠充盈，皺縮表示動(dòng)脈供血不足，應(yīng)擴(kuò)容治療。如皮瓣顏色由紅潤轉(zhuǎn)暗紫伴有腫脹，皮溫消失，表示有靜脈血栓形成，可能是因血管蒂扭轉(zhuǎn)或包扎過緊血管受壓所致，應(yīng)手術(shù)探查。本組病例經(jīng)細(xì)心護(hù)理無發(fā)生填塞顳肌瓣壞死，全部存活。

3.3 注意觀察出血情況 鼻咽癌放療后血管脆性增加容易導(dǎo)致大出血，應(yīng)密切觀察傷口敷料血染情況及引流液量。若傷口敷料不斷出現(xiàn)新鮮大范圍血染，術(shù)后1～2小時(shí)內(nèi)引流液超過100m l，血壓、血紅蛋白均漸降，提示活動(dòng)性出血，即通知醫(yī)生予傷口填塞碘仿紗，加壓包扎，必要時(shí)手術(shù)探查。傷口引流管保持負(fù)壓引流通暢，防滲液滲血，在傷口內(nèi)蓄積。引流盒應(yīng)保持負(fù)壓狀態(tài)，引流管無扭曲，打折，堵塞，脫管，應(yīng)妥善固定好。若引流液由紅色漸變?yōu)榈S色，量少，可考慮拔引流管。

3.4 術(shù)后溝通障礙 鼻咽癌放療后顳骨壞死，因術(shù)中行乳突根治，并封閉外耳道，故術(shù)后喪失術(shù)側(cè)聽力，如對(duì)側(cè)耳也有聽力障礙則會(huì)嚴(yán)重影響患者日常生活和工作，因此術(shù)前要告知患者。術(shù)后與患者交談時(shí)要近距離，視患者文化程度，指導(dǎo)使用肢體語言和書面文字交流。并在床頭掛聽力下降標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)務(wù)人員注意選取有效方法與患者溝通，更大地提高醫(yī)患關(guān)系的融洽度[3]。

3.5 預(yù)防感染 鼻咽癌放療后局部軟組織血運(yùn)差，抗感染能力降低。應(yīng)保持病房通風(fēng)和適宜濕度、溫度，防止細(xì)菌的生長，減少傷口感染的機(jī)會(huì)。室溫宜控制在20攝氏度～22攝氏度。術(shù)后密切監(jiān)測體溫變化，囑患者多飲水，適宜進(jìn)食高蛋白，高維生素食物，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合。按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌素治療，每天予傷口換藥，嚴(yán)格無菌操作[4]。

4 出院指導(dǎo)

注意休息，多飲水，調(diào)節(jié)軟食疏通大便，增強(qiáng)體質(zhì)。患者在出院后要重視自身護(hù)理，防止感冒，積極預(yù)防面癱，術(shù)腔未完全上皮化之前外耳道不能進(jìn)水，2個(gè)月內(nèi)禁止任何滴耳液，耳內(nèi)痂垢不能自行去挖，應(yīng)由醫(yī)生處理。出院后繼續(xù)服抗生素，出院1周門診復(fù)查，以后2周復(fù)查1次。如出現(xiàn)高熱、持續(xù)耳痛、耳內(nèi)引起疼痛和出血。疼痛性質(zhì)明確的患者采取預(yù)防性用藥，出血、流膿、眩暈等癥狀要隨時(shí)就診，以便及時(shí)治療。

5 小結(jié)

在整個(gè)護(hù)理治療過程中，應(yīng)視病人的年齡及文化程度等其它情況，分別進(jìn)行不同程度的健康宣教，使患者、家屬與醫(yī)護(hù)人員密切配合、促進(jìn)患者心身康復(fù)。11例患者中除1例死于腦梗塞外，其余10例患者順利康復(fù)出院，生活自理如術(shù)前一樣。

[1]周永,唐安洲.鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的研究進(jìn)展[J].腫瘤學(xué)雜志,2002,8(1):49-51.

[2]李彩萍,羅雄,梁素霞.鼻咽癌病人圍放療期的心理護(hù)理[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6:194-195.

[3]劉文英.鼻咽癌放療期間的心理護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(14):2201-2202.

[4]劉宇英,吳劍輝,劉曉華,等.鼻咽癌局限性復(fù)發(fā)及殘留病人行經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)路救援術(shù)的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(3):567-569.