林亞囡 段軍倉(cāng)

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型，其起病突然，病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，已成為影響公眾健康的主要的公衛(wèi)問(wèn)題之一。靜脈溶栓治療已成為近年來(lái)?yè)尵然颊呱闹匾侄沃?。研究表明，從癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療可使血栓性閉塞血管再通，恢復(fù)冠脈血流量減少心肌梗死范圍，改善心肌功能和遠(yuǎn)期存活率。作為護(hù)理人員，在實(shí)施靜脈溶栓治療過(guò)程中，積極配合醫(yī)生做好護(hù)理工作，對(duì)幫助患者度過(guò)急性心肌梗死危險(xiǎn)期，減少患者死亡率尤為重要?，F(xiàn)就在我院急診科進(jìn)行溶栓治療的41例AMI患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組病例41例，均為我院2008年5月～2009年6月收治的AMI患者。男24例，女17例，年齡46～71歲，平均年齡59.8歲。梗死部位：前間壁14例，前壁9例，廣泛前璧6例，下壁7例，下壁加前壁3例，高側(cè)壁2例。

1.2 方法 確診AMI后，急查血球分析，血凝分析，電解質(zhì)等，立即嚼服阿司匹林腸溶片300mg，氯吡格雷片300mg口服，然后給予尿激酶150mg加入100m l生理鹽水中30m in內(nèi)靜點(diǎn)完畢。6小時(shí)后低分子肝素7500u～10000u皮下注射。繼之給予腸溶阿司匹林300mg/d，連服3天，以后改為100mg/d，氯吡格雷片75mg/d。

2 結(jié)果

尿激酶溶栓治療41例，冠脈再通26例，再通率為63.4%，搶救成功38例，占92.7%。死亡3例，占7.3%。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 嚴(yán)格把握溶栓的適應(yīng)證與禁忌證

3.1.1 溶栓的適應(yīng)證 ①有典型的心肌缺血性胸痛，胸痛持續(xù)時(shí)間30m in以上，含服硝酸甘油不緩解；②常規(guī)18導(dǎo)心電圖至少有2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)中至少有2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mv；③心肌缺血性疼痛加新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；④院前溶栓距發(fā)?。?h，院內(nèi)溶栓距發(fā)?。?2h。

3.1.2 溶栓的禁忌證 ①有嚴(yán)重的高血壓(SBP＞180mm Hg或DBP＞110mmHg)；②顱內(nèi)出血史；③已知顱內(nèi)惡性腫瘤；④近3個(gè)月內(nèi)有缺血性卒中或已知的顱內(nèi)病變；⑤可疑主動(dòng)脈夾層撕裂；⑥有超過(guò)10分鐘的心肺復(fù)蘇史；⑦活動(dòng)性消化性潰瘍或出血；⑧目前應(yīng)用抗凝劑：INR數(shù)值增高，出血危險(xiǎn)性大。⑨對(duì)溶栓藥物有過(guò)敏反應(yīng)。

對(duì)急性心肌梗塞患者，在實(shí)施靜脈溶栓術(shù)前，必須詳細(xì)了解患者既往病史，必要時(shí)向患者家屬或既往接診醫(yī)生咨詢(xún)，查閱患者既往就診資料，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，并完善相關(guān)的輔助檢查，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者的詳細(xì)情況，嚴(yán)格把握靜脈溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證，以利于決定是否采用溶栓治療。

3.2 做好靜脈溶栓前的準(zhǔn)備 急性心肌梗死患者病情變化快，隨時(shí)都有可能發(fā)生猝死，所以必須在溶栓前后準(zhǔn)備好必需的搶救設(shè)備，包括常規(guī)配有尿激酶、生理鹽水、5%葡萄糖注射液、利多卡因、腎上腺素、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心臟起搏裝置、呼吸機(jī)、氣管切開(kāi)包、氧氣等急救藥品及器械。

3.3 掌握血管再通的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]1)給藥后2h內(nèi)缺血性胸痛緩解或者明顯減輕；2)給藥后2h心電圖升高的ST段較用藥前下降＞50%；3)用藥后2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；4)同功酶(CK-MB)酶峰提前至起病后14h內(nèi)或肌酸激酶(CK)峰值提前至起病后16h內(nèi),上述4條中除第1,3條不能判斷為再通外，其余任何2條標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具備就可定為溶栓成功。對(duì)急性心肌梗死患者靜脈溶栓術(shù)后，密切觀察以上指標(biāo)，有利于明確溶栓是否成功，對(duì)決定患者后續(xù)治療具有重要意義。

3.4 常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 再灌注性心律失常 再灌注性心律失常是溶栓再通的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。但溶栓治療不成功者心律失常的發(fā)生率也較高，在溶栓治療中，阻塞的冠脈再通使梗死的心肌恢復(fù)血液灌注，出現(xiàn)電生理學(xué)的不穩(wěn)定性而發(fā)生多種再灌注性心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性期前收縮、加速性室性自主心律、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等多種心律失常。這就要求醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握心電圖知識(shí)，勤觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)儀中心電圖的各項(xiàng)變化，積極配合醫(yī)生的搶救治療。

3.4.2 低血壓與休克 主要為心肌廣泛(＞40%)壞死，心排血量急劇下降所致，其次為神經(jīng)反射引起的周?chē)軘U(kuò)張及疼痛等。故應(yīng)注意血壓的觀察。在溶栓進(jìn)行30m in內(nèi)，要密切注意血壓的變化，如發(fā)現(xiàn)血壓低及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理[2]。

3.4.3 出血 在溶栓和抗凝期間要密切觀察病人皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫斑，穿刺局部有無(wú)出血傾向，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，胃腸道出血見(jiàn)于溶栓開(kāi)始后30分鐘內(nèi)，腹腔內(nèi)出血和泌尿道出血少見(jiàn)。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察病人的嘔吐物、大小便顏色、皮膚粘膜、牙齦等以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理[3]。

4 小結(jié)

心肌梗死是內(nèi)科常見(jiàn)急重癥，在急診科中較常見(jiàn)，其發(fā)病突然、病情進(jìn)展快，故死亡率較高。靜脈溶栓治療已成為搶救急性心肌梗死的主要手段之一，研究表明，引起心肌梗死的相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通率與靜脈溶栓開(kāi)始時(shí)間密切相關(guān)，在癥狀發(fā)作1h內(nèi)接受治療的患者6周病死率為3.2%；在癥狀發(fā)作4h接受治療的患者6周病死率為6.2%[4]。作為護(hù)理人員要熟練掌握溶栓治療的相關(guān)護(hù)理工作，勤觀察病人的病情變化、心電監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)的異常情況及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，力求最大限度的挽救患者的生命。

[1]張雪英.150例急性心肌梗死患者靜脈溶栓搶救護(hù)理研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2006,18(11):984-985.

[2]張菊花,楊軍.1例急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(5A):50-51.

[3]劉榮,孫德利.急性心肌梗死急診溶栓的搶救與護(hù)理[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2005,14(5):284-285.

[4]陳健.美國(guó)急性冠脈綜合征的急救護(hù)理與進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).護(hù)理學(xué)分冊(cè),2001,20(9):405.