葉玉春

1 病例資料

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)及診斷 黑熱病是由杜氏利什曼原蟲通過白蛉傳播的慢性地方性傳染病(主要分布在甘肅、四川、新疆、山西、陜西、內(nèi)蒙古、山東等地)[1]。黑熱病曾是嚴(yán)重危害我國人民健康的五大寄生蟲病之一，經(jīng)積極治療，1958年已基本消滅[2]。近年在山丘及西北荒漠地區(qū)有散發(fā)病例報(bào)道[3-5]。臨床主要特點(diǎn)是長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，消瘦，貧血，肝脾進(jìn)行性腫大，全血細(xì)胞減少。原蟲在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，直至細(xì)胞不能再容納而破裂，原蟲逸出后又侵入其他巨噬細(xì)胞再行繁殖，如此反復(fù)，造成巨噬細(xì)胞大量破壞和增生而至肝、脾大等[1]。淋巴結(jié)病檢可見淋巴竇及髓質(zhì)中巨噬細(xì)胞胞漿里可見大量利什曼原蟲，漿細(xì)胞顯著增生伴Russell小體和嗜酸性蛋白結(jié)晶，偶而出現(xiàn)多核巨細(xì)胞，有時(shí)髓質(zhì)巨噬細(xì)胞變成上皮樣呈類肉瘤圖像[6]。骨髓可見單核巨噬細(xì)胞增生，內(nèi)含大量杜利體，易誤診為白血病，惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、肝硬化、瘧疾等。黑熱病骨髓象多數(shù)增生活躍，粒細(xì)胞系增生欠活躍，細(xì)胞核發(fā)育晚于胞漿；紅細(xì)胞系增生明顯活躍，核漿比例失調(diào)，晚幼紅細(xì)胞易見雙核、多核、異型核；巨核細(xì)胞正常或減少；血小板散在，數(shù)量少；網(wǎng)狀細(xì)胞、退化細(xì)胞明顯增多，發(fā)現(xiàn)利杜小體是診斷黑熱病最可靠的方法。另外rK39層析試條對(duì)黑熱病患者有很高的診斷價(jià)值，其保存、攜帶方便，操作簡(jiǎn)單，適于在基層現(xiàn)場(chǎng)使用[7]。

2.2 誤診原因 本文病例病初淋巴結(jié)活檢未找到利杜小體，未進(jìn)一步骨髓涂片查找利什曼原蟲，而誤診為惡性淋巴瘤，一方面由于本病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，骨髓象及淋巴結(jié)病理亦缺乏特異性改變，另一方面與基層醫(yī)院醫(yī)生缺乏相關(guān)疾病經(jīng)驗(yàn)、對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。本病銻劑治療療效明顯，葡萄糖酸銻鈉作為黑熱病治療的一線藥物已問世60余年[7]。黑熱病預(yù)后嚴(yán)重、病死率高，其預(yù)后取決于是否早期診斷和及時(shí)治療，未經(jīng)有效治療的患者病死率可高達(dá)90%[8]。早期發(fā)現(xiàn)采用特效藥葡萄糖酸銻鈉治療，療效明確，無明顯副作用，治療后一般無復(fù)發(fā)。由于近幾年有散發(fā)病例，故臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、淋巴結(jié)腫大、進(jìn)行性脾臟腫大和全血細(xì)胞減少的患者時(shí)應(yīng)結(jié)合相關(guān)流行病學(xué)資料，對(duì)癥狀及體征分析考慮到此病。

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