周洪彪 陳福金

乙狀結(jié)腸穿孔臨床常見的原因有外傷性及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、潰瘍性結(jié)腸炎、乙狀結(jié)腸癌等引起，而乙狀結(jié)腸異物穿孔臨床極少見。筆者就1例乙狀結(jié)腸異物穿孔的病例來淺析診治的體會(huì)?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 病歷摘要

患者，男，62歲，因“腹痛伴肛門停止排氣排便4天”入院。患者4天前出現(xiàn)中上腹疼痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛不劇，尚能忍。同時(shí)伴有肛門停止排氣排便現(xiàn)象，常有惡心嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物，量較多。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)來我院，查全腹部CT示“腸道術(shù)后改變，部分腸管擴(kuò)張，可見液平，局部腸壁增厚，腹腔廣泛脂肪密度增高，肝中葉萎縮，腹腔少許積液”。遂以“腹痛，腸梗阻”收入院。體格檢查：T：36.3℃，P：96次/分，R：19次/分，Bp：116/81mmHg。腹平軟，上腹部及臍周壓痛，反跳痛(+)，未觸及明顯包塊。腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音陰性。由于對(duì)癥治療無好轉(zhuǎn)，在硬膜外麻醉下行剖腹探查，見腹腔內(nèi)粘連較明顯，充分分離暴露，見乙狀結(jié)腸以上結(jié)腸稍擴(kuò)張，約橫結(jié)腸下方后腹膜可見一較大包裹腔，呈壞疽，有惡臭，腹腔內(nèi)有滲出，見內(nèi)有大量惡臭糞便樣液體流出，予以吸盡，見腔內(nèi)有一黃鱔，約2cm粗，已死亡，用卵圓鉗將黃鱔鉗出，見黃鱔頭部已腐爛，露出部分頭骨，體部完整，于腔內(nèi)將黃鱔殘余碎頭骨取出，用碘伏生理鹽水沖洗空腔，探查空腔，見空腔面積較大，但是已局限，探查見穿孔部位位于乙狀結(jié)腸處。遂決定行：腸粘連松解術(shù)+后腹膜異物(黃鱔自乙狀結(jié)腸穿入后腹膜)取出+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。將術(shù)中所見告知患者家屬，患者家屬表示理解病情，并同意該手術(shù)方式。

2 討論

乙狀結(jié)腸異物穿孔臨床極少見，且患者羞于將真相訴與醫(yī)生，只有在術(shù)中探查才能確診。乙狀結(jié)腸損傷穿孔分為穿透性和鈍性傷，在國(guó)內(nèi)鈍性傷占84%，穿透?jìng)?6%，而醫(yī)源性損傷多為內(nèi)窺鏡檢查及手術(shù)損傷[1]。在普外臨床中，直腸異物并不鮮見。但乙狀結(jié)腸異物極少見，加之患者羞于坦誠(chéng)病史，使得乙狀結(jié)腸異物診治非常困難。乙狀結(jié)腸異物其種類和來源可以分為三類：⑴口源性異物；⑵肛源性異物；⑶內(nèi)源性異物。肛源性異物：即是經(jīng)肛門進(jìn)入的異物。原因：⑴性自慰行為。⑵自行緩解肛門直腸病癥狀。⑶醫(yī)源性診斷和治療器械(肛溫劑、灌腸管)。⑷惡意攻擊或損傷。⑸意外事件。這類異物究其原因，性自慰在結(jié)直腸異物的形成中占重要地位，Cohen等[2]報(bào)道11年期間診治的48例結(jié)直腸異物，78%與經(jīng)直腸性刺激有關(guān),國(guó)內(nèi)也有性自慰導(dǎo)致結(jié)直腸異物的報(bào)道。這類患者的行為和手淫類似，均與性欲和性滿足有關(guān)，尤其是陽痿患者，在無法進(jìn)行正常性生活時(shí)，通過這種行為滿足性欲[3]?，F(xiàn)病史可以初步提供結(jié)直腸異物的成因,但只有少部分性自慰患者直接敘述結(jié)直腸異物的形成過程。這些患者羞于將真相訴與他人,多歸咎于其他與性自慰無關(guān)的偶然因素。

這種異常的性自慰行為是性心理障礙的一種表現(xiàn),患者可以從這些行為中得到樂趣和滿足而不愿放棄這些行為。護(hù)理工作上要注意與普通患者區(qū)別對(duì)待,不造成患者心理壓力,為后繼心理治療和進(jìn)一步醫(yī)患溝通營(yíng)造基礎(chǔ)。

這個(gè)異物非常罕見，如果放入后即就診，預(yù)后肯定要好得多。就診時(shí)患者不愿意講出實(shí)情，而醫(yī)生又不能加以深究，誤診率非常高。當(dāng)今社會(huì)比較開放，人們好奇心也很重，需要我們提高認(rèn)識(shí)，也要擺正心態(tài)，不要對(duì)患者加以嘲笑或者挖苦，要認(rèn)真對(duì)待。

[1] 石美鑫.實(shí)用外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:556.

[2] Cohen JS,Sackier JM.Management of colorectal foreign bodies[J].JR Coll Surg Edinb,1996,41(5):312-315.

[3] 楊洪峰,曹化祥.中老年男性性自慰致直腸異物12例報(bào)告[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2002,11(2):207.