李小鋒 王霞 陳星 劉茂

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，很受大家歡迎。氣管插管和CO2人工氣腹是LC麻醉中容易引起血流動力學(xué)較大波動的兩個環(huán)節(jié)，老年患者由于心血管代償功能差，血流動力學(xué)的變化不如中青年人穩(wěn)定[1]，故更容易出現(xiàn)血壓及心率的大幅度波動，需要加強預(yù)防和盡力避免。近幾年以來，我們應(yīng)用雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得良好的效果，安全可靠，現(xiàn)隨機選擇60例體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，男性21例，女性39例，年齡60～85(72.3±9.1)歲，體重49～83(60.5±15.8)k g。術(shù)前合并的內(nèi)科疾病：慢性支氣管炎和肺氣腫10例、高血壓22例、糖尿病9例、心臟疾患(心電圖提示完全性右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常、ST-T輕度改變等)18例，相應(yīng)的內(nèi)科疾病都給予積極治療，患者一般情況好。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30m in肌注苯巴比妥鈉0.1m g、阿托品0.5m g，同時開放靜脈通道輸注平衡液300～500m l，入手術(shù)室后進行ECG、BP、HR、SPO2、PETCO2監(jiān)測。面罩給氧去氮，氧流量5L/m in，3～5m in后開始麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05m g/kg、維庫溴銨0.075～0.1m g/k g、雷米芬太尼1.0～1.5ug/kg(配制濃度10ug/m l)、依托咪酯乳劑0.2～0.3m g/kg依次緩慢靜脈注射，達到氣管插管條件后進行氣管插管，接麻醉呼吸機控制呼吸，潮氣量8m l/kg，呼吸頻率14次/分，I：E=1：2，吸入氧濃度60%。麻醉維持：雷米芬太尼0.075～0.15ug/(kg·m in)及丙泊酚3～5mg/(kg·h)自誘導(dǎo)給藥完畢后即開始分別靜脈持續(xù)泵注，根據(jù)肌力恢復(fù)及手術(shù)進展情況間斷靜注肌松藥維庫溴銨0.03～0.05m g/kg。手術(shù)結(jié)束前約20分鐘停止注射維庫溴銨，術(shù)畢停止泵注雷米芬太尼和丙泊酚，隨即靜脈注射舒芬太尼0.1ug/kg，進行自主呼吸培養(yǎng)，自主呼吸開始恢復(fù)時靜注新斯的明1mg(無禁忌癥者)和阿托品0.5m g。麻醉深度調(diào)節(jié)與不良反應(yīng)處理：根據(jù)BP、HR判斷麻醉深淺，麻醉過深或過淺時，以當時雷米芬太尼泵注速率的20%進行遞減或遞增泵速調(diào)節(jié)麻醉深度；HR＜55次/分靜脈注射阿托品0.3～0.5m g，收縮壓＜80mm H g或低于基礎(chǔ)值30%時靜脈注射麻黃堿6.0～10.0mg。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中麻醉平穩(wěn)，順利地度過了圍麻醉期。BP、HR在麻醉誘導(dǎo)后雖然有一過性一定程度的下降，一般情況下在氣管插管后即可迅速回升到理想的水平，在此期間有2例患者血壓回升慢用了麻黃堿，3例患者靜脈注射了阿托品(基礎(chǔ)心率較慢)；在CO2氣腹建立后以及麻醉維持期間所有患者BP、HR波動不明顯，血流動力學(xué)穩(wěn)定，ECG、SPO2、PETCO2監(jiān)測正常。手術(shù)時間25～90分鐘，手術(shù)結(jié)束后5分鐘內(nèi)清醒12例，6～10分鐘清醒31例，11～15分鐘清醒17例，在術(shù)后30分鐘內(nèi)所有患者均可拔除氣管導(dǎo)管，拔管后再觀察20～30分鐘即可安全送回病房，蘇醒質(zhì)量高，無躁動，無術(shù)中知曉，病員安全，麻醉滿意。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)如今已被視為膽囊切除的經(jīng)典術(shù)式，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛輕且恢復(fù)快，住院時間短，患者很樂于接受。考慮到氣腹對呼吸生理有一定的影響，故麻醉方式一般為氣管插管全身麻醉，但氣管插管?？梢鹦难艿牟涣挤磻?yīng)；此外，CO2氣腹的建立能使腹內(nèi)壓急劇升高，可以引起平均動脈壓(MAP)上升，再加上血液CO2吸收，高碳酸血癥產(chǎn)生，從而興奮心血管系統(tǒng)，也可導(dǎo)致血壓升高，心率增快[2]，所以氣管插管和CO2氣腹的建立在LC術(shù)中?？梢鹧鲃恿W(xué)不穩(wěn)定。老年患者由于隨著年齡的增長，動脈硬化程度增加；神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)血管的功能減退；老年人血管活性物質(zhì)(如兒茶酚胺類)產(chǎn)生和分泌減少，腎上腺素能受體的下降，使調(diào)節(jié)功能減退，這些就造成老年人的循環(huán)代償能力下降[3]，成為老年患者在麻醉手術(shù)的應(yīng)激下血流動力學(xué)自身不穩(wěn)定的基礎(chǔ)。所以，老年患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)尤其在氣管插管和人工氣腹建立后更應(yīng)加強循環(huán)管理，力求保證血壓及心率平穩(wěn)，防范血壓及心率大幅度波動，降低其麻醉風(fēng)險，避免意外發(fā)生，對此選擇較理想的麻醉藥并合理應(yīng)用至關(guān)重要。

以往常用芬太尼麻醉來預(yù)防氣管插管及CO2氣腹強烈刺激所引起的心血管不良反應(yīng)，但是自從雷米芬太尼被廣泛大量地應(yīng)用以來，麻醉學(xué)者都逐漸認識到雷米芬太尼明顯優(yōu)于芬太尼。雷米芬太尼作為一種新型超短效阿片受體激動藥，它和芬太尼皆可減少麻醉手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，有研究表明，雷米芬太尼的鎮(zhèn)痛效能強于芬太尼，更能有效地抑制氣管插管和手術(shù)刺激引起的血壓上升心率增快等應(yīng)激反應(yīng)，更有利于維持麻醉手術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定[4]，更能有效地抑制圍手術(shù)期創(chuàng)傷刺激后細胞因子如白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10的過度釋放，有利于患者術(shù)后康復(fù)[5]。此外，芬太尼的藥代動力學(xué)與年齡有關(guān)，主要經(jīng)肝代謝，老年人肝腎功能減退，對藥物的代謝排泄功能下降，藥物半衰期延長，易產(chǎn)生蓄積，因此有術(shù)畢蘇醒延遲和遲發(fā)性呼吸抑制的顧慮；雷米芬太尼具有獨特的藥代學(xué)特性，起效快，在體內(nèi)1m in左右即可達到血腦平衡，并且能迅速被肝外組織和血液中非特異性酯酶水解代謝，不依于肝腎功能，大劑量長時間靜脈輸注，其半衰期始終保持3～5分鐘不變，故作用時間短，藥效消除快，無藥物蓄積作用，停藥后蘇醒迅速，可控性強，優(yōu)勢尤其突出，是目前較為理想的靜脈麻醉藥[6-7]。丙泊酚也是一種短效靜脈麻醉藥，起效快，作用時間短，蘇醒迅速，可控性好，不良反應(yīng)少，已被廣大麻醉醫(yī)生廣泛應(yīng)用，有研究表明，雷米芬太尼與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用兩者具有協(xié)同作用，在有效抑制氣管插管和手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時，并能明顯減少丙泊酚的用量，有利于術(shù)后更快蘇醒，是非常理想的組合靜脈麻醉藥[8]。

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