劉飛 吳志堅(jiān) 何平勝 梁宗 龍衛(wèi)兵 張倫中 徐清偉

泌尿系結(jié)石是泌尿外科一常見(jiàn)病，妊娠期輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石患者，常合并頑固性腎絞痛，不僅給妊娠期婦女帶來(lái)痛苦，而且處理不當(dāng)可能危及胎兒生命[1]。2006年3月～2008年12月，我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(m PCNL)治療29例妊娠合并腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組29例，平均年齡24～33歲，妊娠7～35周，平均26周。B超發(fā)現(xiàn)腎積水23例，輸尿管上段結(jié)石7例，結(jié)石直徑0.5～1.3 cm，16例腎盂結(jié)石，結(jié)石大小0.75cm×1.2cm～3cm×1.3cm，6例腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石。伴腎絞痛21例，常規(guī)黃體酮20mg肌肉注射2次/d，輸液以增加尿量，部分患者舌下含化心痛定10mg；經(jīng)以上治療疼痛不能緩解者給予鹽酸哌替啶注射液50mg+硫酸阿托品0.5mg肌肉注射。伴發(fā)熱3例,體溫38.5℃～39℃,經(jīng)抗炎(青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)，以上抗生素過(guò)敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物)治療后得到控制。伴腎功能不全者2例。

1.2 治療方法 手術(shù)設(shè)備為德國(guó)8/9.8FWOLF硬性輸尿管腎鏡、瑞士EM S氣壓彈道碎石機(jī)、美國(guó)科醫(yī)人公司Pow er Suite60W鈥激光碎石機(jī)及國(guó)產(chǎn)MCC微電腦液壓灌注泵。氣管插管下全麻，先取截石位,患側(cè)輸尿管留置4F輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)尿。再取側(cè)臥位，選11肋間和12肋下緣與腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域穿刺，術(shù)中采用C臂機(jī)定位。穿刺成功后沿針孔插入斑馬導(dǎo)絲，C臂術(shù)中確認(rèn)在腎盂或輸尿管內(nèi)，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲將針道擴(kuò)張至16F或18F，輸尿管腎鏡直視下進(jìn)入腎盞、腎盂及輸尿管，找到結(jié)石，插入直徑0.8～1.0mm碎石機(jī)探桿,啟動(dòng)氣壓碎石或采用鈥激光碎石。結(jié)石粉碎后較大石塊可用取石鉗取出,較小石屑待其自行排出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管。術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)胎兒狀況。

2 結(jié)果

23例一次性碎石成功，2例多發(fā)性腎結(jié)石患者及4例腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石患者經(jīng)過(guò)單通道2次取石獲得滿意效果，平均碎石時(shí)間30～50m in，術(shù)后均有淡紅色肉眼血尿，2～4d消失。術(shù)后患者腎絞痛、發(fā)熱等癥狀消失。其中2例腎功能不全患者1周后腎功能恢復(fù)正常。早、中期妊娠患者術(shù)后2周拔除雙J管,后期妊娠患者分娩后擇期拔除雙J管。4例患者術(shù)前行人工流產(chǎn)術(shù)，25例患者術(shù)后均無(wú)明顯產(chǎn)科并發(fā)癥，順產(chǎn)健康嬰兒，生產(chǎn)時(shí)間為孕37～42周，分娩后隨訪4～6個(gè)月，母嬰均正常。

3 討論

妊娠期泌尿系結(jié)石發(fā)生率較低，約為1/500。由于妊娠期特殊的病理生理改變,加上劇烈的腎絞痛、感染可誘發(fā)早產(chǎn),且侵襲性診療風(fēng)險(xiǎn)較大,故治療較為棘手。B超可作為首選檢查方法,但其敏感性及特異性僅74%和67%[2]，對(duì)輸尿管中段結(jié)石顯示困難。在征求患者同意的情況下可行CT檢查。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療妊娠合并輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石療效較差。嚴(yán)密觀察病情、胎動(dòng)和胎心音的變化以及妥善的圍手術(shù)期護(hù)理的前提下行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石治療妊娠合并腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石具有快速、安全、有效、手術(shù)打擊小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]，尤其適用于輸尿管上段結(jié)石。筆者體會(huì)：①在妊娠婦女的輸尿管鏡操作中,未因孕婦生理解剖的改變而加大難度,與非妊娠婦女相比,輸尿管口易于擴(kuò)張進(jìn)鏡,輸尿管下端結(jié)石碎石成功率高[4]，但從輸尿管口進(jìn)鏡至上段較困難，成功碎石率下降；②為避免上段輸尿管結(jié)石上移、殘留,以防止妊娠期間的兩次手術(shù),進(jìn)鏡時(shí)導(dǎo)管不宜超出腎鏡前端過(guò)長(zhǎng),盡量不用液壓灌注泵,灌注液壓力不可過(guò)高(380～420mm Hg),以看清輸尿管腔即可；③術(shù)后常規(guī)放置雙J管,早、中期妊娠患者術(shù)后2周拔除雙J管,后期妊娠患者分娩后擇期拔除雙J管；④只要操作輕柔、細(xì)致,手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)孕婦和胎兒的影響很小,幾乎沒(méi)有產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此,我們認(rèn)為m PCN l術(shù)在妊娠期輸尿管結(jié)石伴頑固性腎絞痛、感染腎功能不全中的應(yīng)用具有微創(chuàng)、安全、成功率高等特點(diǎn)，在有條件的醫(yī)院可以適當(dāng)開(kāi)展。

[1]顧偉,徐耀庭,黃汝強(qiáng),等.放置雙J管治療孕婦輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛15例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(11):742-744.

[2]Evans HJ,Wollin T A.The management of urinary calculi in pregnancy[J].CurrOp in Ur ol,2001,11(4):379-384.

[3]葉章群.泌尿系結(jié)石研究現(xiàn)況與展望[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2005,22(3):261-262.

[4]萬(wàn)江華.妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的腔內(nèi)處理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(1):14-15.

[5]袁堅(jiān),雷鳴,李遜,等.氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(7):449-450.