陳宗文,余秀蘭,田秀英

(重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院 404300)

機(jī)械通氣治療新生兒肺出血41例療效分析

陳宗文,余秀蘭,田秀英

(重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院 404300)

目的探討機(jī)械通氣治療新生兒肺出血臨床方法和價(jià)值。方法收集2006年7月至2009年5月收治的新生兒肺出血患兒(其中41例進(jìn)行機(jī)械通氣治療)45例臨床資料,并對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果45例中4例患兒未使用機(jī)械通氣(因家屬拒絕),僅作一般常規(guī)治療,均死亡;41例進(jìn)行機(jī)械通氣患兒中存活38例(92.7%),死亡3例(7.3%)。結(jié)論機(jī)械通氣是治療新生兒肺出血成熟可靠的方法,早期診斷和熟練掌握呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)有利于減少新生兒肺出血病死率。

新生兒;肺出血;機(jī)械通氣

新生兒肺出血是新生兒早期許多重癥疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是NICU較常見危重病癥之一。采用機(jī)械通氣治療大大提高了其存活率,而未使用呼吸機(jī)的被治療者病死率高達(dá)98.42%[1]。早期診斷、氣管插管、使用呼吸機(jī)直接影響其存活率和預(yù)后?，F(xiàn)將本院2006年7月至2009年5月收治的45例(其中以機(jī)械通氣治療為主41例)新生兒肺出血患兒資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)新生兒肺出血診斷與治療方案中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],45例均診斷明確。

1.2 一般資料 45例肺出血患兒中男26例,女19例;足月兒15例,早產(chǎn)兒 30例;體重:＜2 500g 16例,2 001～2 500g 9例,＞2 500g 20例;其肺出血集中發(fā)病于生后7d以內(nèi),1～3d為高發(fā)期,其中0～3d 26例,3～7d 13例,7d以上6例。主要原發(fā)病:敗血癥9例,新生兒肺炎11例,新生兒中、重度硬腫癥7例,胎糞吸入綜合征8例,肺透明膜病3例,缺氧缺血性腦病5例,其他2例。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 將患兒置于輻射臺(tái)立即行氣管插管,清理呼吸道,并用腎上腺素生理鹽水進(jìn)行氣道沖洗、靜脈給予止血藥、輸入全血和新鮮血漿增加凝血因子和擴(kuò)容、強(qiáng)心利尿、糾正酸堿失衡、補(bǔ)充熱卡等治療。

1.3.2 機(jī)械通氣治療 經(jīng)口氣管插管,接呼吸機(jī)。通氣模式:采用定時(shí)、限壓持續(xù)氣流(IPPV+PEEP),初調(diào)值:頻率 35～60次,FiO265%～90%,PIP 24～29cm H2O,PEEP 5～6 cm H2O,E1為1.0～1.1,流量4～7L/min,潮氣量10～15mL/kg,并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

1.3.3 撤機(jī)方式 當(dāng)患兒病情穩(wěn)定,氣道2d未見分泌物,PaO2穩(wěn)定在 50mm Hg以上,SpO2維持在90%～95%,將其FiO2降低,避免發(fā)生高濃度氧不良反應(yīng)。當(dāng) PIP降至 15 cm H2O、PEEP降至3cm H2O、FiO2達(dá)30%時(shí),使用CPAP模式過渡,如果患兒能耐受則撤機(jī)。撤機(jī)后立即行腎上腺素和地塞米松霧化,2h后再重復(fù)1次。

2 結(jié) 果

45例中采用機(jī)械通氣治療的41例新生兒肺出血患兒中存活38例(92.7%),死亡3例(7.3%)。其死亡原因主要為原發(fā)性心力衰竭、重癥感染、低體重、顱內(nèi)出血等。未經(jīng)機(jī)械通氣治療的4例患兒均死亡。平均上機(jī)時(shí)間45h(除1例早產(chǎn)兒肺透明膜病并發(fā)肺出血患兒上機(jī)21d外)。

3 討 論

新生兒肺出血是由多種原因所致肺毛細(xì)血管通透性增高引起的出血性肺水腫[3]。對(duì)所有新生兒而言,硬腫癥、窒息、敗血癥、低出生體重、HIE、早產(chǎn)等為肺出血誘因[4]。所以在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上應(yīng)積極觀察患兒病情,如突然出現(xiàn)呼吸困難加重、肺部出現(xiàn)濕啰音或濕啰音明顯增加、患兒面色蒼白、發(fā)紺、煩躁等休克癥狀(這3點(diǎn)是臨床早期診斷依據(jù)),X線示雙肺野透亮度廣泛、均勻降低伴小斑點(diǎn)狀影,肋間隙增寬等則應(yīng)懷疑肺出血。

新生兒肺出血使用機(jī)械通氣治療有重要作用,一旦出現(xiàn)早期肺出血先兆應(yīng)立即行氣管插管吸引,明確是否有肺出血,如有血性液體吸出應(yīng)立即行呼吸機(jī)輔助呼吸。有效的機(jī)械通氣可使肺出血所致部分肺泡塌陷閉合的肺泡重新擴(kuò)張,防止早期閉合,增加功能殘氣量,改善氣道功能,提高氧分壓,糾正缺氧,同時(shí)起到壓迫止血,促進(jìn)出血性肺水腫的吸收。

作者使用美國(guó)PB-840呼吸機(jī),以IPPV+PEEP對(duì)患兒實(shí)施正壓通氣,初始調(diào)試參數(shù) PEEP在5～6cm H2O,PIP在25～29cm H2O,RR 50～60次/分,Ti 0.4～0.5s,FiO20.6%～0.8%,氧流量8L/min。強(qiáng)調(diào)初設(shè) PEEP和 PIP不宜過低,可適當(dāng)增加PIP,能有效改善通氣。提高PEEP不僅促進(jìn)氧合,由于增加肺泡內(nèi)壓力,更能起到止血的作用。應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。當(dāng)患兒病情穩(wěn)定未見出血時(shí),逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)過渡到CPAP和鼻塞式通氣模式,并維持良好的血?dú)夥治鲋?然后撤機(jī),改為頭罩吸氧。

除上述呼吸機(jī)治療為主外,還應(yīng)積極治療原發(fā)病、注意保暖、保持呼吸道通暢、糾正酸堿平衡、糾正凝血、限制液體攝入量、補(bǔ)充血容量、維持正常心功能、合理吸痰、加強(qiáng)氣道管理等,避免氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎再次出血的發(fā)生。

綜上所述,新生兒肺出血治療除積極針對(duì)原發(fā)病外,機(jī)械通氣是治療新生兒肺出血的有效手段,早期診斷、合理使用呼吸機(jī)可提高搶救成功率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).新生兒肺出血的診斷與治療方案[J].中華兒科雜志,2001,39(4):248.

[2]田宏.機(jī)械通氣治療新生兒肺出血52例[J].實(shí)用兒科學(xué)雜志,1997,12(4):241.

[3]Cole VA,Nommnd ICS,Reynolds EDR,et al.Pathogenesis of hemorrhagic pulmonary edema and massive pulmonary hemorrhage in the newbom[J].Pediatrics,1973,51(2):175.

[4]陳盛.新生兒早期肺出血誘因[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(4):503.

R722.159;R459.7

B

1671-8348(2010)04-0459-02

2009-06-16

2009-07-27)

·論 著·