張茂生,吳 勇

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第二醫(yī)院外科,萬州 404100)

高脂血癥急性胰腺炎4例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張茂生,吳 勇

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第二醫(yī)院外科,萬州 404100)

目的探討高脂血癥性胰腺炎的臨床特點(diǎn)與診治方法。方法回顧性分析該院2007年1月至2009年8月收治的4例高脂血癥性胰腺炎的臨床資料。結(jié)果4例高脂血癥性胰腺炎患者均為輕型,經(jīng)過治療,4～8 d后復(fù)查血三酰甘油(TG)降至5.65 mmol/L以下,住院10～21 d,平均 14 d。結(jié)論高脂血癥是急性胰腺炎(AP)的危險(xiǎn)因素之一,它是繼膽源性、酒精性之后AP的常見病因。因此及時(shí)清除血漿中高濃度的TG,控制體質(zhì)量,降低血脂有助于AP的癥狀緩解,改善預(yù)后。

高脂血癥;胰腺炎

自1952年Klaskin報(bào)道1例原發(fā)性高脂血癥導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作以來,高脂血癥與胰腺炎在發(fā)病學(xué)的相關(guān)性引起了廣泛重視。現(xiàn)已認(rèn)識(shí)到高脂血癥是急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的病因之一[1],此類胰腺炎稱之為高脂血癥性胰腺炎(hy per lipidemicpancreatitis)。Ⅰ、Ⅳ和Ⅴ型(Frederickson分型)高脂血癥以高三酰甘油(TG)血癥為主,高脂血癥性胰腺炎發(fā)生與血清TG值密切相關(guān),而與血清膽固醇值無關(guān),故高脂血癥急性胰腺炎(hy per lipidemicaacutepancreatitis, HAP)又稱為高三酰甘油血癥急性胰腺炎[2]。近幾年來,隨著國人生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)改變,活動(dòng)量減少,肥胖和高脂血癥人群增多,高脂血癥所致AP發(fā)病增多已逐漸受到重視。收集本院2007年1月至2009年8月共收治4例經(jīng)確診的高脂血癥性胰腺炎患者資料,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者4例,男1例,女 3例,年齡35～54歲,平均44.7歲。既往有膽石癥2例,合并有糖尿病1例,入院前無暴飲暴食、創(chuàng)傷等胰腺炎誘因,起病12～48 h不等。

1.2 臨床表現(xiàn) 4例患者均有持續(xù)性上腹痛,上腹部壓痛,反跳痛,伴惡心嘔吐。伴有黃疸3例,合并有脂肪肝3例,合并糖尿病1例,眼內(nèi)眥部黃色瘤1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 入院后均行CT、血淀粉酶、尿淀粉酶及血TG檢查明確診斷。血淀粉酶850～2 500 u,尿淀粉酶1 100～3 200 u;TG 12.5～20.5 mmol/L,CT符合AP的表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

所有病例給予禁食,持續(xù)胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液、生長抑素抑制胰酶分泌、抗炎及營養(yǎng)支持治療,加用降血脂藥物(伐他汀鈉40 mg口服,每晚1次),丹參靜脈滴注以改善胰腺微循環(huán),禁止使用脂肪乳 。住院4～8 d后復(fù)查血 TG降至5.65 mmol/L以下,平均6.5 d,全部病例治療后均順利恢復(fù)。無胰腺假性腫性(PPC)及胰腺膿腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 高脂血癥與AP的關(guān)系 AP約有2%～38%的患者伴有血脂的異常升高,高脂血癥與胰腺炎的關(guān)系有以下幾種可能[3]:即高脂血癥與AP的同源性、AP導(dǎo)致一過性高脂血癥和高脂血癥可導(dǎo)致或加重AP。高脂血癥導(dǎo)致或加重也是AP代謝異常的表現(xiàn)。目前認(rèn)為高脂血癥主要通過影響胰液分泌、誘發(fā)胰腺微循環(huán)障礙和損傷胰腺腺泡細(xì)胞引發(fā)HAP[4]:(1)高脂血癥可使胰腺血液處于高凝狀態(tài),利于血栓形成;加之血清脂質(zhì)顆粒聚集堵塞胰腺微血管,從而誘發(fā)胰腺微循環(huán)障礙。(2)高脂血癥激活血小板,釋放大量具有強(qiáng)烈縮血管作用的血栓素A2(TXA2),同時(shí)損傷胰腺血管內(nèi)皮細(xì)胞,使具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用的前列腺環(huán)素(PGI)分泌減少,導(dǎo)致TXA2/PGI失衡,加重胰腺微循環(huán)障礙。(3)過高的乳糜微粒栓塞于胰腺微血管或胰腺實(shí)質(zhì)中形成黃色瘤,乳糜血清也可引發(fā)肺水腫和胰腺微循環(huán)障礙。(4)TG被胰脂肪酶水解為游離脂肪酸(FFA),FFA增多誘發(fā)酸中毒,激活胰蛋白酶原,進(jìn)而引起腺泡細(xì)胞自身消化及加重胰腺炎的病理損害。(5)FFA對細(xì)胞膜的毒性作用,FFA通過細(xì)胞膜脂肪過氧化反應(yīng),對胰腺腺泡細(xì)胞造成損傷。

3.2 高脂血癥胰腺炎的診斷 HAP的診斷主要依靠AP臨床癥狀結(jié)合高脂血癥而定[5]。(1)HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國AP診治指南:具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,且Ranson評(píng)分大于或等于3;CT分級(jí)D或E;APACHEⅡ評(píng)分大于或等于8。(2)TG＞11.3 mmol/L,或 TG值為 5.65～11.3 mmol/L,但血清呈乳狀,并且排除AP的其他致病因素如膽道結(jié)石、微結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙、藥物性AP、細(xì)菌病毒感染等。如同時(shí)存在高TG血癥的繼發(fā)性因素或其他家族性脂蛋白異常,有助于診斷。

3.3 高脂血癥胰腺炎的治療 HAP既有AP的一般特點(diǎn),又有其特殊性。高脂血癥是AP的病因之一,而AP又會(huì)引起血脂輕度升高,二者互為因果,形成惡性循環(huán)。在規(guī)范化治療AP的基礎(chǔ)上,HAP治療的關(guān)鍵是迅速去除引起高脂血癥的原發(fā)性和繼發(fā)性因素,降低血 TG[6]。當(dāng)血 TG降至5.65 mmol/L以下時(shí),便可阻止HAP病情的進(jìn)一步發(fā)展[7]。在治療上應(yīng)注意:(1)迅速去除引起血脂升高的因素及避免使用引起血脂升高的藥物,及時(shí)治療可引起血脂升高的并存病,如糖尿病等。(2)全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持是HAP綜合治療的重要環(huán)節(jié)。HAP患者實(shí)施 TPN治療時(shí),脂肪乳劑的攝入應(yīng)慎重,HAP發(fā)病72 h內(nèi)絕對禁止靜脈輸入各種脂肪乳劑,防止血TG值進(jìn)一步升高,加重對胰腺的損傷;當(dāng)患者腹痛減輕,血TG≤5.65 mmol/L,而單純靜脈輸注高糖補(bǔ)充能量難以控制血糖時(shí),可輸入短、中鏈脂肪乳劑,使之直接經(jīng)門靜脈代謝而不產(chǎn)生全血乳糜狀微粒。(3)采用肝素和胰島素等藥物平均需要3 d才能使腹痛消失和TG降低到10 mmol/L以下[8],持續(xù)靜脈輸注肝素和(或)胰島素,能刺激脂肪酶活化和加速乳糜微粒降解,有效地改善和降低TG水平,肝素還有改善微循環(huán)和防止中性粒細(xì)胞激活的作用,胰島素又有降血糖作用[6]。毛恩強(qiáng)等[8]采用五聯(lián)療法:血液凈化(血脂吸附與血液濾過)、降血脂藥物(氟伐他汀鈉40 mg,每晚 1次,或口服力平脂 200 mg,每晚1次)、低分子量肝素(法安明5 000 IU,皮下注射,每天 1次,連續(xù)3 d)、胰島素持續(xù)靜脈推注(血糖控制在11.1 mmol/L以下)和全腹皮硝外敷,治療重癥HAP療效確切。血液凈化對于重癥HAP患者,不但可以快速有效降低血脂,迅速消除腹部疼痛和防止病情的惡化,而且能維持機(jī)體促-抗炎細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡,阻斷全身炎癥反應(yīng),因此TG水平明顯增高的患者,應(yīng)早期應(yīng)用。

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1671-8348(2010)05-0592-02

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