杜俊義,張 耘

(重慶市第九人民醫(yī)院普外科 400700)

2004年1月至2009年1月本科共收治直腸癌患者64例,其中低位直腸癌52例,45例行了保肛手術,均采用經腹前切除術(Dixon手術),手法或雙吻合器吻合重建腸道,手術及保肛效果較為滿意,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者45例,男21例,女24例;年齡28～78歲,其中小于40歲4例,40～49歲 10例,50～70歲 25例,＞70歲6例;癌腫下緣距肛緣小于或等于6 cm 20例,6～8 cm 25例。Dukes分期 A期3例、B期32例、C期 10例。大體形態(tài):隆起型12例,潰瘍型 28例,浸潤型 5例。病理分型:高分化腺癌8例,中分化腺癌29例,低分化腺癌5例,黏液癌2例,印戒細胞癌1例;均經手術及病理檢查確診。腫瘤切除后剩余直腸長度2～3 cm,用KYW28.5～31.5吻合器吻合39例,手工吻合6例。

1.2 手術方式 本組患者均采用Dixon低位前切除術,手法或雙吻合器吻合重建腸道,手術均按直腸系膜全切除術(TM E)原則進行,緊貼臟層筋膜外表面游離直腸及其系膜,完整切除全直腸系膜的同時,注意不損傷與直腸系膜緊密相鄰的自主神經。游離直腸到盆底判斷可行吻合則于癌肛側緣下2～4 cm離斷,殘留肛側直腸長度以2～3.0 cm為宜,于腫塊上方10～15 cm相應處離斷乙狀結腸。置入國產吻合器(KYW 28.5～31.5)完成直-乙端端吻合,漿肌層必要時加固數針,檢查吻合口有無出血及狹窄,骶前放置引流管;另6例因經濟困難或術中吻合器選用不合適行手工吻合,均行全層結節(jié)吻合。

2 結 果

本組45例患者無手術期死亡,術后1年局部復發(fā)3例(6.67%),均發(fā)生在Dukes C期;病理分型中分化腺癌1例,低分化腺癌1例,印戒細胞癌1例。吻合口瘺1例,狹窄1例,都經及時處理,獲得治愈。隨訪時間6～105個月,隨訪率88.8%(40/45),失訪5例,術后3年生存率為73.3%(33/45),5年生存率為46.6%(21/45)。

3 討 論

目前對低位直腸的定義并不一致[1],直腸的長度為12～15 cm,通常將其下1/3段定義為低位直腸,而另一種較為直觀的看法是通過直腸指診可觸及的直腸即為低位直腸。在我國直腸癌患者中約有3/4位于腹膜返折平面以下,距肛門7 cm以下者占81%～98%,均可經直腸指檢發(fā)現[2]。本組資料中癌腫距肛門緣7 cm以內者占81%(52/64)。過去的觀點對距肛緣7～8 cm以下的直腸癌患者須要作腹會陰聯合切除手術即Milles手術,俗稱肛門改道手術。但隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高和對下段直腸癌病理特性的認識加深,使許多低位甚至超低位直腸癌患者有機會保留肛門,從而改善和提高生存質量。

所謂保肛手術就是要保留提肛肌以下的肛管括約肌,否則必將影響排便控制能力,影響術后生活質量。肛管一般長2.5～4 cm,殘留遠端直腸長度以2～3.0 cm為宜,以利吻合器或手工吻合,故原則上癌腫下緣距肛緣4.5～5.5 cm以上都可以作保肛手術 。同時因直腸位置于盆腔內呈弧形,當直腸充分游離其長度往往可延長3～5 cm,使術前認為無法保肛的患者變成有可能保留。而且近年來研究和實踐證明,直腸癌主要沿向上方向淋巴引流轉移,腹膜返折以上的直腸癌很少側方轉移,腹膜返折以下的癌有側方轉移。只有上方、側方淋巴引流被癌細胞阻塞或癌細胞侵犯齒狀線后,才可能發(fā)生向下轉移,且其擴散范圍極少超過2.0 cm。目前經充分論證已明確了兩個觀點[3]:(1)直腸癌遠端的切除長度大于2 cm就已經足夠,這一點已形成共識;(2)符合保肛手術適應證的低位直腸癌不會因為施行Miles手術而增加其5年生存率。同時生理學研究表明,只要能保留齒線上方0.5～2 cm直腸及黏膜,則能保留完整的排便反射弧及完滿的肛門括約肌功能[4]。所以低位直腸癌行保肛手術有其生理和解剖學基礎及其現代理論研究結論支持。本組病例手術切除直腸遠端距腫瘤下緣均大于2 cm,且殘留肛側直腸長度均達2～3.0 cm。術后 3、5年生存率與文獻[5]相似。

但保肛手術需遵循保肛手術的基本原則[3]:(1)不會因保肛手術而增加局部復發(fā)的可能性;(2)保肛手術后有正常的或接近正常功能的肛門。故術前對病情尤其對病期作正確評估是術式選擇的重要依據[6]。直腸指檢、直腸腔內B超、盆腔CT、腸鏡或肛門鏡下取活檢等4項是提供病期信息的主要手段。本組病例術前均完成了上述4項檢查。最終能否保留肛門應在手術中充分游離直腸后才能做出決定,本研究體會是:對于腫瘤下緣距肛門緣大于或等于5 cm,且腫瘤大小不超過直腸周徑的1/2,術前CT或術中探查直腸周圍無明顯浸潤,同時大體標本為隆起型或潰瘍型(未穿透漿肌層)的分化較好的腺癌患者均可實行保肛手術。對于嚴重的浸潤型、黏液腺癌及Dukes C期的直腸癌應行擴大切除,不能作保肛手術[7]。本組中3例Dukes C期患者為中分化管狀腺癌1例,低分化腺癌1例,印戒細胞癌1例,且在患者本人強烈要求行了Ⅰ期保肛手術,術后恢復順利,1年后復發(fā),未接受再次手術,行放化療治療,均生存超過2年。

同時作者體會,低位直腸癌保肛手術一定要遵循TM E原則,手術中直視下在骶前間隙盆筋膜壁層和臟層之間銳性分離,完全切除盆筋膜臟層所包裹的直腸后脂肪和淋巴組織。不僅可以減少局部復發(fā)率,又因直腸周圍筋膜等組織的較充分游離,使擬吻合端直腸暴露滿意,從而更增加了保肛手術的成功率高。本組45例均采用直腸系膜完全切除方法根治切除術,1年局部復發(fā)3例,復發(fā)率為6.67%,3年生存率為73.3%與文獻報道一致[5];而且絕大多數保肛手術必須借助吻合器[8],特別對于男性患者,因骨盆狹小,手工完成吻合相當困難。本組39例采用國產吻合器(KYW28.5-31.5)完成直-乙端端吻合,體會是根據患者直腸具體粗細選用大小型號吻合器,但盡量選用較大口徑,以保證吻合口足夠大,防止吻合口狹窄發(fā)生。吻合完畢后檢查吻合器切割下來的兩圈腸壁是否完全,如有懷疑行雙合診檢查吻合口,發(fā)現吻合口不完善之處可加用不吸收線間斷縫合數針。

總之,對于低位直腸癌患者,只要通過術前詳細而全面的檢查和評估,了解腫瘤具體位置、大小、形態(tài)、分期以及與周圍組織關系等,再制訂正確和合理的治療方案,并熟練掌握一定的手術方法和技巧,同時合理使用吻合器,絕大多數符合保肛的低位直腸癌患者接受保肛手術都是可行的,均可免受人工肛門給其帶來的痛苦,改善其術后生活質量。

[1] 張宏,崔明明,叢進春,等.低位直腸癌保肛手術相關問題[J].中國醫(yī)刊,2007,42(8):74.

[2] 湯釗猷.現代腫瘤學[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1994:523.

[3] 汪建平.低位直腸癌保肛手術的回顧和思考[J].大腸肛門病外科雜志,2003,9(2):69.

[4] 鄧海軍,卿三華,李國新,等.直腸癌安全切緣與K-ras和p53基因突變的關系[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(3):203.

[5] 朱建華,羅偉倫.直腸癌全直腸系膜切除術[J].中國胃腸外科雜志,2004,12(4):209.

[6] Durdey P,Williams NS.Pre-operative evaluation of patients with low rectal carciroma[J].World J Surg,1992,16(4):430.

[7] Guerriero O,Tufano G,Pennetti L,et al.Sphincter-savingsurgery in low rectal cancer[J].Chir Ital,2006,58(1):83.

[8] 張朝軍,楊樺,謝娜,等.一層間斷縫合加吻合器吻合在低位、超低位直腸癌保肛手術中的應用[J].重慶醫(yī)學,2009,38(5):524.