欽傳輝,黃 平,莫軍揚(yáng),莊亞強(qiáng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科,廣西 柳州 545001)

新輔助化療(neo-adjuvant chemotherapy,NAC)作為乳腺癌的治療策略現(xiàn)已廣泛用于臨床,術(shù)前化療不但有利于消除全身微小轉(zhuǎn)移灶,其在對(duì)局部腫瘤的縮小、降期、保乳率的提高等方面亦顯示出明顯的優(yōu)勢(shì),而這些關(guān)鍵取決于腫瘤對(duì)化療的敏感程度。近年來(lái)乳腺癌生物學(xué)因子在NAC療效預(yù)測(cè)方面的價(jià)值已得到越來(lái)越多的重視并成為當(dāng)前熱點(diǎn),但目前為止還沒(méi)有一種特異性和敏感性都滿意的基因表達(dá)及相關(guān)的腫瘤生物學(xué)指標(biāo)[1]。國(guó)內(nèi)外研究表明,乳腺腫瘤病理緩解率是NAC后長(zhǎng)期無(wú)復(fù)發(fā)和總生存的最重要、也是最好的預(yù)測(cè)因素[2]。本研究通過(guò)對(duì)該院乳腺癌患者化療前后Ki-67生物學(xué)指標(biāo)與病理學(xué)緩解率進(jìn)行比較分析,評(píng)價(jià)其對(duì)NAC療效的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例均取自本院乳腺外科2005年9月至2009年1月住院行NAC的乳腺癌患者,使用NAC前均以空芯針穿刺或首次局部手術(shù)確診且未經(jīng)治療的原發(fā)乳腺癌標(biāo)本和NAC后的根治術(shù)標(biāo)本,均為女性。參考2003年國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期法,其中Ⅰ期4例,Ⅱ期 21例,Ⅲ期17例,Ⅳ期3例。年齡26～74歲,平均48歲。NAC采用ET方案表柔吡星(EPI)70～ 90 mg/m2,第1天;紫杉醇(PTX)135～175 mg/m2,第1天;3周為一個(gè)化療周期,1～2個(gè)周期后為臨床完全緩解(cCR)和臨床部分緩解(cPR)繼續(xù)完成預(yù)定化療周期化療,臨床無(wú)進(jìn)展(cSD)者改換 NP方案順鉑(DDP)30～40 mg/m2第1～4天;長(zhǎng)春瑞濱(蓋諾)25～30 mg/m2,第 1、8天靜脈滴注;全程為6個(gè)周期(含術(shù)前化療)。經(jīng)2～4個(gè)周期化療后行保乳術(shù)3例,余行乳腺癌改良根治術(shù),保乳率為 6.67%。

1.2 標(biāo)本檢測(cè)方法及結(jié)果判定

1.2.1 試劑與方法 試劑:鼠抗人Ki-67單克隆抗體與S-P試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司。方法:免疫組化染色采用SP法,DAB顯色。石蠟切片脫蠟水化后,微波抗原修復(fù),過(guò)氧化酶阻斷劑滅活內(nèi)源性過(guò)氧化物酶活性,羊血清工作液封閉,滴加一抗4℃過(guò)夜,滴加生物素標(biāo)記的二抗,滴加鏈親和素一過(guò)氧化物酶溶液。DAB顯色,蘇木精復(fù)染。用已知陽(yáng)性組織切片為陽(yáng)性對(duì)照,用PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。

1.2.2 結(jié)果判定 顯微鏡下觀察細(xì)胞核見(jiàn)棕黃色顆粒為Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞。陽(yáng)性病例判斷:每張切片隨機(jī)觀察5個(gè)高倍視野,每個(gè)視野計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞。陰性(-):無(wú)棕黃色染色或染色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)小于10%;輕度陽(yáng)性(+):陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)10%～25%;中等陽(yáng)性(++):陽(yáng)性細(xì)胞數(shù) 25%～50%;強(qiáng)陽(yáng)性(+++):陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)大于或等于50%。以陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)大于或等于10%為陽(yáng)性病例。

1.3 化療療效評(píng)估 目前腫瘤、淋巴結(jié)及結(jié)外軟組織化療反應(yīng)的病理判定國(guó)內(nèi)及國(guó)際上尚無(wú)明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本研究綜合國(guó)際研究中常采用的 chevallier分級(jí)、Hisher等分級(jí)[3]及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部主編的《乳腺癌診治規(guī)范》中對(duì)化療后的病理學(xué)特征進(jìn)行的描述和分級(jí),將病理緩解率分為3度。(1)化療反應(yīng)Ⅰ度(病理無(wú)變化pSD):輕度組織反應(yīng),化療有效但不敏感,反應(yīng)區(qū)域不足切片的1/3,浸潤(rùn)癌成分較多,可見(jiàn)較多的殘存活的癌細(xì)胞,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高;(2)化療反應(yīng)Ⅱ度(病理部分緩解pPR):中度組織反應(yīng),化療顯效為中度敏感,化療反應(yīng)約為切片的1/2,可以見(jiàn)到浸潤(rùn)癌成分,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(3)化療反應(yīng)Ⅲ度(病理完全緩解pCR):重度組織反應(yīng),化療特效,患者對(duì)化療非常敏感,組織切片中可見(jiàn)到導(dǎo)管內(nèi)癌的成分,見(jiàn)不到浸潤(rùn)成分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低?？傆行?OR)=pCR+pPR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NAC療效觀察 45例乳腺癌患者,病理組織學(xué)反應(yīng)評(píng)價(jià):pCR為6.67%(3/45),pPR為64.44%(29/45),pSD為28.89%(13/45),無(wú)疾病進(jìn)展患者。保乳術(shù) 3例,保乳率為6.67%。

2.2 NAC對(duì)Ki-67的影響 NAC前Ki-67平均陽(yáng)性表達(dá)率為80.00%(36/45),化療后降低到44.44%(20/45),與化療前相比,Ki-67的陽(yáng)性表達(dá)率顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

2.3 Ki-67的表達(dá)與病理學(xué)反應(yīng)的關(guān)系 NAC后pCR+pPR者達(dá)32例(71.11%),其中化療前Ki-67陽(yáng)性表達(dá)的NAC后Ⅱ度+Ⅲ度病理學(xué)反應(yīng)占90.63%(29/32),而Ki-67陰性表達(dá)的Ⅱ度+Ⅲ度的化療反應(yīng)的病理學(xué)反應(yīng)僅占9.38%(3/32),兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017),說(shuō)明Ki-67陽(yáng)性表達(dá)的乳腺癌患者對(duì)化療療效優(yōu)于陰性表達(dá)的患者。

3 討 論

目前通常用臨床療效來(lái)評(píng)價(jià)各種指標(biāo)在NAC中的預(yù)測(cè)價(jià)值,但臨床反應(yīng)率作為一個(gè)預(yù)后指標(biāo)分辨率不高,因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者均有效,僅少部分無(wú)效者生存率差。在NSABP-B18研究中,僅37%的臨床完全緩解病例為pCR,而33%的pCR為臨床部分緩解,一致性較差,其臨床評(píng)價(jià)常難以準(zhǔn)確表達(dá)病灶的真實(shí)情況。二者之間的相關(guān)性是有限的,甚至臨床緩解預(yù)測(cè)預(yù)后似乎并沒(méi)有作用[4]。并有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),腫瘤病理學(xué)反應(yīng)被認(rèn)為是比臨床反應(yīng)更有力的預(yù)后因子[5]。但仍有部分乳腺癌患者對(duì)該方案不甚敏感,而乳腺癌Ki-67的高表達(dá)提示腫瘤的高侵襲性,并與預(yù)后不良有關(guān),且與NAC療效存在相關(guān)性,對(duì)其研究有重要意義。

目前應(yīng)用最多的Ki-67是一種核抗原,在細(xì)胞周期的G1,S,G2,M期細(xì)胞核表達(dá),能很好地反映腫瘤增生活性,是檢測(cè)腫瘤細(xì)胞增殖活性最可靠的指標(biāo)之一[6]。國(guó)外一些研究通過(guò)Ki-67來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞增殖分?jǐn)?shù)PF,從而判斷細(xì)胞增殖在NAC緩解及生存上的影響。王少華等[7]報(bào)道156例LABC的多中心隨機(jī)試驗(yàn),比較 EC方案 NAC前后 ER、HER-2、p53、Ki-67等指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)Ki-67是臨床反應(yīng)最好的指標(biāo),Ki-67表達(dá)下降與腫瘤緩解相關(guān),Ki-67表達(dá)下降者生存率高。本研究結(jié)果顯示:NAC前 Ki-67平均陽(yáng)性表達(dá)率為80.00%(36/45),化療后降低到45.45%(20/44),化療前Ki-67表達(dá)高,反映腫瘤增殖越活躍,而化療后其陽(yáng)性表達(dá)率顯著降低,前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001),提示NAC能顯著抑制腫瘤細(xì)胞的增殖以及腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感。

本研究采用ET方案(或NP方案),NAC病理學(xué)緩解有效率為71.11%,上述實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論表明,Ki-67表達(dá)情況與化療后病理學(xué)對(duì)藥物的反應(yīng)密切相關(guān),Ki-67陽(yáng)性患者其化療Ⅱ度+Ⅲ度病理反應(yīng)的90.63%要高于陰性表達(dá)者的9.38%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)?；熀髽?biāo)本腫瘤實(shí)質(zhì)病理學(xué)多表現(xiàn)呈退行性改變,細(xì)胞壞死多為片,間質(zhì)纖維組織不同程度增生,有肉芽組織伸人癌巢內(nèi),退變的癌巢周圍有多量的泡沫細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。本研究結(jié)果提示Ki-67陽(yáng)性患者對(duì)化療藥物越敏感,瘤內(nèi)活的癌細(xì)胞越少,病理組織反應(yīng)越明顯,其預(yù)后越好。有研究發(fā)現(xiàn)Ki-67陽(yáng)性與陰性表達(dá)者cPR分別為40%和20%(P=0.02),高表達(dá)與cPR具有顯著相關(guān)性,說(shuō)明腫瘤細(xì)胞增殖活性高者對(duì)化療更敏感[7]。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相似,基于這樣的數(shù)據(jù),提示NAC可能使原本預(yù)后較差的Ki-67陽(yáng)性表達(dá)組患者更加受益。

綜上所述,乳腺癌NAC方案的選擇應(yīng)以獲得更高的pCR為目標(biāo),獲得pCR的患者才能最終獲得生存優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果提示,Ki-67可作為乳腺癌化療敏感性的指標(biāo),預(yù)測(cè)NAC的病理學(xué)緩解率,為患者個(gè)體化治療提供依據(jù)及為判斷預(yù)后有重要的意義。

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