賴月平,邱志堅(jiān)

(四川省瀘州市人民醫(yī)院 646000)

近年來(lái),隨著器官移植,免疫抑制劑的使用,對(duì)癌癥患者放療、化療治療方式的增多,廣譜抗菌藥物的濫用和艾滋病的流行,致免疫功能低下者不斷增多。深部真菌感染作為一種并發(fā)病,感染率大幅上升,其中肺部真菌感染占深部真菌感染50%～60%。艾滋病患者病程中發(fā)生真菌感染的可能性為90%,是其主要的死亡原因之一[1]。病原菌以念珠菌和曲霉菌最常見(jiàn),其次為新型隱球菌和毛霉菌[2-3]。肺部真菌感染臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,早期診斷困難;病情常被原發(fā)病掩蓋,易被誤診、漏診,延誤治療時(shí)機(jī);重癥患者病死率高。據(jù)報(bào)道,未經(jīng)治療的肺部真菌感染患者的病死率達(dá)30%～80%[4]。因此,肺部真菌感染的早期診斷已經(jīng)成為迫切需要解決的臨床問(wèn)題[5]。本文對(duì)54例住院患者肺部真菌感染臨床資料進(jìn)行分析,探討肺癌真菌感染診療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過(guò)回顧性調(diào)查對(duì)本院2005～2009年期間痰、血、支氣管肺泡灌洗液(BALF)和肺部組織學(xué)檢查真菌陽(yáng)性患者臨床資料進(jìn)行分析。54例中,男 32例,女22例,年齡47～79歲,平均64.3歲。54例均合并有基礎(chǔ)疾病或有明顯誘因。病原菌檢查是肺真菌病診斷的最重要依據(jù),痰涂片或培養(yǎng)是肺真菌病診斷最常應(yīng)用的方法。本組54例均行胸部X線和(或)CT檢查并進(jìn)行了痰涂片或培養(yǎng)。8例經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查。1例行經(jīng)纖支鏡肺活檢。全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》(草案)。其中確診 22例,臨床診斷 15例,擬診 17例。

1.2 病原菌檢測(cè)方法及確定標(biāo)準(zhǔn) 病原菌檢測(cè)方法:清晨清水漱口2次后深咳痰,取第二口痰標(biāo)本送細(xì)菌室檢測(cè)。確定病原菌標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)3 d取晨痰,置于無(wú)菌器皿中30 min內(nèi)送檢。培養(yǎng)前進(jìn)行革蘭染色涂片檢查,如每一個(gè)低倍視野中WBC＞25個(gè),而上皮細(xì)胞小于10個(gè)即為合格痰標(biāo)本。標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng),培養(yǎng)出真菌進(jìn)行純分離和鑒定。連續(xù)3次深部痰培養(yǎng)為同一種真菌,計(jì)為結(jié)果陽(yáng)性。如標(biāo)本取自肺穿刺活檢或細(xì)針抽吸、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸出物或經(jīng)纖維支氣管鏡防污染毛刷采樣等,可認(rèn)為有診斷價(jià)值。如果血液、骨髓、胸水、腦脊液和膿液中找到真菌,也非常支持肺部病變?yōu)檎婢腥尽?/p>

1.3 治療方法與療效判定

1.3.1 治療方法 54例全部進(jìn)行了抗真菌治療。對(duì)肺念珠菌感染,病情較重者選用氟康唑200～400 mg/d,療程2～4周,重癥病例可選用兩性霉素B,首次宜從小劑量開(kāi)始,先給1 mg試驗(yàn)劑量,如無(wú)反應(yīng),0.1 mg?kg-1?d-1,溶于5%GS中,避光緩慢靜滴(＞6 h),次日逐漸增加劑量至0.5 mg?kg-1?d-1,療程2～4周。除試驗(yàn)用藥外,應(yīng)用兩性霉素 B前30 min給予解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥、小劑量地塞米松可減輕不良反應(yīng)。對(duì)曲霉菌感染,可分為變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)、曲菌球和侵襲性肺曲菌病(IPA)3種。ABPA患者應(yīng)脫離過(guò)敏原,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松)和支氣管擴(kuò)張劑。曲菌球應(yīng)用抗真菌治療不佳,伴反復(fù)咯血者可手術(shù)治療。IPA病情兇險(xiǎn),病死率高,作者首選用兩性霉素B。兩性霉素B的用藥方案:第1天給1 mg試驗(yàn)劑量,隨后0.2～0.3 mg/kg,次日為0.5～0.6 mg/kg,12～24 h內(nèi)用完,以后每天0.6～0.7 mg/kg,維持治療,總量為2 g;部分病例采用伊曲康唑也有良效。

1.3.2 療效判定 痊愈:臨床癥狀消失,肺部陰影吸收;好轉(zhuǎn):臨床癥狀減輕,肺部陰影未吸收;無(wú)變化:臨床癥狀和肺部陰影均無(wú)變化;惡化:臨床癥狀加重,肺部陰影增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析,相對(duì)數(shù)用構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1 常見(jiàn)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 臨床癥狀:咳嗽47例(87.3%)、發(fā)熱42例(77.8%)、呼吸困難38例(70.4%)、胸痛31例(57.4%)。體征:肺部濕性啰音和(或)痰鳴音44例(81.5%)、患側(cè)呼吸音減弱8例(14.8%)、呼吸音增粗或正常4例(7.4%)。其中口咽部可見(jiàn)豆腐渣樣白苔附著,不能擦凈或擦之可見(jiàn)黏膜破損、出血者5例(9.3%),拉絲樣白色粘稠痰者4例(7.4%)。胸部 X線和(或)CT檢查,提示肺炎 45例(83.3%),其中支氣管肺炎32例,肺部散在片狀影或滲出性病灶(肺炎)11例,12例肺部病灶短期內(nèi)呈明顯動(dòng)態(tài)變化,5例可見(jiàn)肺內(nèi)空洞形成;提示支氣管炎者4例。54例中,血培養(yǎng)陽(yáng)性2例,肺組織學(xué)檢查陽(yáng)性1例,支氣管肺泡灌洗液陽(yáng)性1例,痰中找到真菌菌絲和孢子者36例次,痰培養(yǎng)出同一菌種2次陽(yáng)性者28例次;真菌類型以酵母菌屬為主,共分離出白色念珠菌29例,光滑念珠菌7例,高里念珠菌4例,曲霉菌屬 14例。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸 本組54例中,痊愈和好轉(zhuǎn)36例(66.7%),無(wú)變化7例(11.1%),惡化 8例(14.8%),死亡 3例(5.6%)。3例死亡病例中,其基礎(chǔ)疾病2例為血液系統(tǒng)疾病,1例為慢性腎病。盡管本院的樣本量較小,但從中可以看出肺部真菌感染患者其基礎(chǔ)病為慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病比基礎(chǔ)病為肺部疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)要大。這可能與基礎(chǔ)病為肺部疾病者與基礎(chǔ)病為慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病相比,其全身免疫力尚好有關(guān)。

3 討 論

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議,至今尚未統(tǒng)一。為了規(guī)范中國(guó)的IPFI的診斷和治療,中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組經(jīng)反復(fù)討論,參照歐美國(guó)家的相關(guān)診斷和治療指南,并結(jié)合中國(guó)國(guó)情,制定出IPFI的診斷和治療原則(草案)。臨床上診斷侵襲性肺部真菌感染時(shí),要充分結(jié)合宿主因素,除外其他病原體所致的肺部感染和類似臨床表現(xiàn)的肺部疾病,并將診斷分為確診(Proven)、臨床診斷(Probable)及擬診(Possible)3個(gè)級(jí)別[6]。

3.2 肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬 本組資料中酵母菌屬占74%(40/54),其中白色假絲酵母菌(白色念珠菌)占53.7%(29/54)。其次為曲霉菌屬。因經(jīng)纖維支氣管鏡防污染毛刷和環(huán)甲膜穿刺獲取下呼吸道標(biāo)本目前在臨床上尚未形成常規(guī),肺部感染病原的確定主要靠痰標(biāo)本檢測(cè)。國(guó)內(nèi)一般采用深部痰連續(xù)3次培養(yǎng)出同一菌株作為肺部真菌感染的診斷指標(biāo),本組資料中通過(guò)非痰標(biāo)本確診者僅10例,占54例患者的8%。國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者的研究認(rèn)為痰真菌培養(yǎng)與病理診斷有較高的符合率,尤其是曲霉菌[7]。但臨床上常有重視痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果輕視痰真菌培養(yǎng)結(jié)果的現(xiàn)象,并且往往是在抗細(xì)菌感染和抗結(jié)核治療無(wú)效的情況下才考慮存在有真菌感染,客觀上也提供了真菌感染的可能,而痰細(xì)菌培養(yǎng)和痰真菌培養(yǎng)其標(biāo)本污染在一定程度上是具有相同的機(jī)會(huì)。本組資料中有16例痰真菌培養(yǎng)3次陽(yáng)性而臨床上仍考慮為污染。作者認(rèn)為對(duì)痰真菌培養(yǎng)3次陽(yáng)性應(yīng)該慎重解釋,進(jìn)一步行防污染標(biāo)本檢查或其他檢查確診或排除診斷。翟介明等[8]對(duì)24例擬診肺部感染的患者,采用隨機(jī)前瞻性經(jīng)纖維支氣管鏡采樣研究表明,經(jīng)纖維支氣管鏡采樣診斷率為75%,且患者均能較好耐受纖維支氣管鏡檢查。因此,對(duì)于臨床診斷困難者,可開(kāi)展纖維支氣管鏡采樣,病情較重者甚至可在床旁進(jìn)行,這樣對(duì)明確病原菌和氣道內(nèi)情況均有益處。肺部真菌感染目前呈上升趨勢(shì),病死率較高。氟康唑抗菌譜廣,毒性低,半衰期長(zhǎng),口服吸收生物利用度高達(dá)90%,其抗念珠菌活性較酮康唑強(qiáng)24倍,特別在痰液中藥物濃度與血漿濃度相近,更適合于治療肺部真菌感染。兩性霉素B對(duì)大部分真菌感染有效,但由于其腎毒性使其應(yīng)用有一定限制,但對(duì)于毛霉菌、組織胞漿菌和某些嚴(yán)重的隱球菌感染有較好療效。國(guó)外資料認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重的真菌感染病例特別是真菌全身感染者應(yīng)首選兩性霉素B治療[9]。本資料1例隱球菌肺炎的病例,在應(yīng)用氟康唑治療的過(guò)程中肺內(nèi)病灶逐漸增多,換用兩性霉素B治療后病灶逐漸穩(wěn)定、吸收?，F(xiàn)在有改變劑型的兩性霉素,不良反應(yīng)有所減輕,為重癥真菌感染提供了新的途徑。侵襲性肺部真菌感染的治療策略可分為4個(gè)階段:(1)對(duì)未發(fā)生IFI的高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性治療;(2)對(duì)可能發(fā)生侵襲性肺部真菌感染(擬診)的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療;(3)對(duì)很可能發(fā)生侵襲性肺部真菌感染(臨床診斷)的患者進(jìn)行先發(fā)治療(或稱按臨床診斷治療,即很可能發(fā)生深部真菌感染,但尚缺乏明確的陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果前進(jìn)行的治療);(4)對(duì)確診患者進(jìn)行目標(biāo)治療。對(duì)于侵襲性肺部真菌感染應(yīng)及早給予抗真菌藥物治療,可以大大降低病死率。治療常需靜脈給藥,療程一般6～12周以上。嚴(yán)重感染者應(yīng)采用有協(xié)同作用的抗真菌藥物聯(lián)合治療。

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