錢(qián)桂生

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所,重慶400037)

危重患者?？刹l(fā)嚴(yán)重的酸堿失衡和呼吸功能不全,有時(shí)后者可成為致死的直接原因,正確地判斷和及時(shí)治療對(duì)危重患者的救治至關(guān)重要。自1959年丹麥Astrup等發(fā)明的世界第一臺(tái)血?dú)夥治鰞x的問(wèn)世,動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查很快在世界各國(guó)臨床上廣泛應(yīng)用,并在危重患者救治中發(fā)揮了極為重要的作用[1]。1967年美國(guó)科羅拉多大學(xué)Ashbaugh等[2]通過(guò)對(duì)12例急性呼吸衰竭患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒔Y(jié)合臨床,首次在Lancet上提出了急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)新概念,很快得到世界各國(guó)臨床與基礎(chǔ)研究者高度重視,并開(kāi)始對(duì)ARDS開(kāi)展了深入系統(tǒng)的基礎(chǔ)與臨床研究[3-4]。中國(guó)于20世紀(jì)70年代開(kāi)始,動(dòng)脈血?dú)夥治鲋鸩皆谂R床推廣應(yīng)用,對(duì)于提高危重患者的救治水平發(fā)揮了重要作用,并積累了豐富經(jīng)驗(yàn)[5]。本文主要就動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床應(yīng)用中值得注意的幾個(gè)問(wèn)題作一評(píng)述。

1 動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖饔?/h2>

動(dòng)脈血?dú)夥治龅膮?shù)主要包括:(1)pH反映血液酸堿指標(biāo);(2)PCO2反映酸堿失衡中呼吸因素的指標(biāo);(3)反映酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)有HCO3-、SB、BE和BB等;(4)反映組織氧合的指標(biāo)有PO2和SO2。其主要作用是判斷呼吸功能和酸堿失衡。

1.1 判斷呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^的指標(biāo),根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃?類:(1)Ⅰ型呼吸衰竭,其標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下,PaO2＜60 mm Hg、PaCO2正?；蛳陆?(2)Ⅱ型呼吸衰竭,其標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下,PaO2＜60 mm Hg、PaCO2＞50 mm Hg。在臨床上不少危重患者因合并嚴(yán)重缺氧,在動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查時(shí),無(wú)法停止吸氧,對(duì)于此類吸氧條件下患者判斷有無(wú)呼吸衰竭有以下兩種情況:(1)若 PaCO2＞50 mm Hg,PaO2＞60 mm Hg,可判斷為吸氧條件下Ⅱ型呼吸衰竭;(2)若PaCO2＜50 mm Hg,PaO2＞60 mm Hg,可計(jì)算氧合指數(shù),其公式為:氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300 mm Hg,可判斷為呼吸衰竭[6]。

1.2 判斷酸堿失衡 酸堿失衡可分為單純性酸堿失衡和混合型酸堿失衡。單純性酸堿失衡有呼吸性酸中毒(呼酸)、呼吸性堿中毒(呼堿)、代謝性酸中毒(代酸)、代謝性堿中毒(代堿)4種類型?；旌闲退釅A失衡包括傳統(tǒng)認(rèn)為呼酸并代酸、呼酸并代堿、呼堿并代酸和呼堿并代堿4種類型。由于動(dòng)脈血?dú)夥治龅膹V泛應(yīng)用,對(duì)于上述酸堿失衡類型的判斷,由以往的定性判斷變?yōu)槎颗袛?判斷水平有了明顯的提高。除此以外,發(fā)現(xiàn)了5型新的混合性酸堿失衡類型,具體為:(1)混合性代酸(高AG代酸并高CL-性代酸);(2)代堿并高AG代酸,此型失衡見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)用堿性藥物治療后。因此,在臨床上一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒患者補(bǔ)堿性藥物后病情尚未好轉(zhuǎn),但血?dú)夥治鏊釅A參數(shù)有好轉(zhuǎn),一定要想到代堿并高AG代酸的可能;(3)代堿并高CL-性代酸,此型失衡見(jiàn)于急性胃腸炎患者,嘔吐與腹瀉同時(shí)存在時(shí),嘔吐可引起低鉀、低CL-性代堿,而腹瀉可引起高CL-性代酸。兩者復(fù)合時(shí),可出現(xiàn)較為正常的動(dòng)脈血?dú)馑釅A參數(shù)。因此,對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)講,結(jié)合病史一定要想到代堿并高CL-性代酸的可能;(4)三重酸堿失衡(triple acid base disorders,TABD),對(duì)于此種混合性酸堿失衡的認(rèn)識(shí)一定要把握好以下4點(diǎn):(1)TABD一定是一種呼吸性酸堿失衡并代堿并高AG代酸。其中代酸一定為高AG代酸,因?yàn)橛蠥G,此指標(biāo)可將混合性酸堿失衡高AG代酸區(qū)分出來(lái)。從理論上講也可復(fù)合高CL-性代酸,但迄今為止尚無(wú)能將高CL-性代酸從混合性酸堿失衡中區(qū)分出來(lái)的指標(biāo)。所以對(duì)于復(fù)合高CL-性代酸的TABD根本無(wú)法判斷。(2)根據(jù)復(fù)合呼吸性酸堿失衡不同可分為呼酸型TABD(呼酸并代堿并高AG代酸)和呼堿型 TABD(呼堿并代堿并高AG代酸)。(3)TABD多見(jiàn)于危重患者。在危重患者救治中一旦患者病情有惡化趨勢(shì),但動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械乃釅A參數(shù)有好轉(zhuǎn)趨勢(shì),兩者相矛盾時(shí),一定要想到TABD的可能。(4)對(duì)于TABD處理一定要遵循混合型酸堿失衡的處理原則,即治療原發(fā)疾病、維持pH相對(duì)正常范圍和PO2＞60 mm Hg,不強(qiáng)調(diào)補(bǔ)堿性和酸性藥物。

2 靜脈血替代動(dòng)脈血行血?dú)夥治鰴z查的可行性

2.1 可用靜脈血參數(shù)判斷酸堿失衡 動(dòng)、靜脈血酸堿參數(shù)有較為明確的替換關(guān)系。動(dòng)脈血pH值比靜脈血高0.03～0.05;動(dòng)脈血PCO2比靜脈血低5～7 mm Hg;動(dòng)、靜脈血 HCO3-大致相等。因此,在危重患者救治中,特別是嬰幼兒抽取動(dòng)脈血困難時(shí),可用靜脈血替代動(dòng)脈血判斷酸堿失衡,只是將靜脈血參數(shù)按上述替換關(guān)系,變?yōu)閯?dòng)脈血參數(shù)。

2.2 判斷呼吸功能一定要用動(dòng)脈血參數(shù) 健康人動(dòng)脈血PO2(PaO2)為80～100 mm Hg,靜脈血 PO2(PvO2)為 40 mm Hg,但必須牢記PO2有兩個(gè)特點(diǎn):(1)PaO2正常參考值隨著年齡增長(zhǎng)而下降,其預(yù)計(jì)公式為PaO2值(mm Hg)=102-0.33×年齡(歲)±10.0,提示老年人的PO2較低,但低氧對(duì)機(jī)體損傷和判斷呼吸衰竭的PaO2標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于任何年齡段患者均為PaO2＜60 mm Hg,這意味著老年人呼吸功能代償能力差,易引起呼吸衰竭,如臨床上常見(jiàn)老年患者高熱、肺部感染等即可引起呼吸衰竭;(2)PvO2受呼吸和循環(huán)功能雙重影響,呼吸功能正常的患者,當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí),由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng)、組織利用氧增加,可出現(xiàn)PaO2正常,而PvO2明顯降低。因此,在判斷呼吸功能時(shí),一定要用PaO2,決不能用PvO2替代。

3 經(jīng)皮血氧飽和度(StO2)檢測(cè)不能替代動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查

StO2監(jiān)測(cè)已廣泛應(yīng)用于臨床,在危重患者救治中發(fā)揮了重要作用,但必須牢記:StO2無(wú)正常參考值,個(gè)體間差異較大,但就個(gè)人而言,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有非常重要價(jià)值。StO2為90%時(shí),PaO2約為60 mm Hg。因此,在監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)將StO290%作為判斷有無(wú)呼吸衰竭的臨界點(diǎn)。同時(shí)一定要牢記臨床的2種情況:(1)危重患者監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)StO2變化不大,但患者病情惡化,一定要想到PaCO2升高的可能,必須及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查,排除 PCO2升高;(2)休克患者StO2監(jiān)測(cè)沒(méi)有意義。

[1]錢(qián)桂生.臨床血?dú)夥治鯷M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:133.

[2]Ashbaugh DG,Bigelovv DR,Petty TL,et al.Acute respioatory distress in adult[J].Lancet,1967,2:319.

[3]Petty TL.How we discovered acute repiratory disteress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,136:602.

[4]Qaartin AA,Compos MA,Maldonafo DA,et al.Acute lang injury out side of the ICU.Incidened in respiratory isolation on a general nare[J].Chest,2009,135(2):261.

[5]鐘南山.臨床技術(shù)操作規(guī)范呼吸病學(xué)分冊(cè)[J].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:74.

[6]錢(qián)桂生.內(nèi)科學(xué)與野戰(zhàn)內(nèi)科學(xué)[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:153.