曹 霞,左國慶,何 松

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 400010)

加強醫(yī)學生臨床綜合能力培養(yǎng)的思考

曹 霞,左國慶,何 松

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 400010)

臨床實習教學是培養(yǎng)醫(yī)學生綜合能力的重要階段,隨著醫(yī)學教育的改革和發(fā)展,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》政策法規(guī)的出臺,加大了對患者的保護,患者的維權意識提高,學生技能操作受到限制,臨床教學困難越來越大,醫(yī)患矛盾越來越突出。要注重醫(yī)學生臨床綜合能力的培養(yǎng),就要轉變教學觀念,對以往的醫(yī)學教學模式進行改革,提高醫(yī)學生的臨床綜合能力。

1 體現(xiàn)醫(yī)學生臨床綜合能力的基本要素

臨床綜合能力是培養(yǎng)合格醫(yī)生的重要內容,美國醫(yī)學考試委員會認為臨床能力應包括:(1)收集病史;(2)體格檢查;(3)運用診斷性輔助檢查;(4)臨床診斷;(5)作出醫(yī)療決策;(6)執(zhí)行醫(yī)療決策;(7)繼續(xù)治療護理;(8)正確處理醫(yī)患關系;(9)職業(yè)態(tài)度等9個方面[1]。

2001年國際醫(yī)學教育組織(HME)制定了全球醫(yī)學教育最基本要求(globalminimum essential requirements,GMER),對醫(yī)學畢業(yè)生應該具備的核心能力進行了界定,其涵蓋7個領域[2],其中臨床技能的培養(yǎng)和考核是一個重要方面。臨床技能是醫(yī)學教育質量的決定因素,醫(yī)學教育必須把培養(yǎng)學生臨床技能放在重要的位置,在培養(yǎng)學生堅實理論的基礎上,重點加強臨床思維能力、臨床操作能力以及溝通能力的培養(yǎng)[3],臨床綜合能力是醫(yī)學生需要在臨床實習中循序漸進的培養(yǎng)加以完善和提高的[4]。

2 評價醫(yī)學生臨床綜合能力的主要指標、方法及影響因素

臨床綜合能力評價是測試醫(yī)學生是否合格的一個重要手段,為評價醫(yī)學生質量提供客觀依據。臨床綜合能力評價一直是國內外醫(yī)學教育界關注和研究的問題,國外已經進行了較深入的研究。中國醫(yī)學院校在此方面的研究與實踐存在差距,評價方式簡單,缺乏準確、客觀的評估指標。臨床綜合能力評價主要包括3個方面的內容[5]:(1)測試學生理論知識的掌握情況;(2)測試學生應用知識的能力,即分析問題、解決問題的能力;(3)測試學生的實際操作能力。通過3個方面的測試達到預測其能否獨立從事臨床工作的目的。

目前,中國高等醫(yī)學院校的臨床能力評價方法,據文獻報道主要為多選題理論綜合考試和床邊考試2種形式。本院醫(yī)學生理論綜合考試由學校統(tǒng)一命題,臨床技能考試院系組織。技能考試具體方法由操作、筆試、口試3部分組成。考試采取隨機抽簽的方式,病例選用臨床上常見病、多發(fā)病、有明顯陽性體征的患者,要求學生在規(guī)定時間內完成病史采集和體格檢查,提出診斷、鑒別診斷、醫(yī)囑處方、治療方案,并書寫出一份完整的住院病歷。監(jiān)考老師通過觀察醫(yī)學生與患者的相互溝通及問診方法、體檢手法、操作技能等向學生提出相關問題,評價采用統(tǒng)一制定的評分標準。

影響因素:(1)教師教學的積極性。在改革開放的新形勢下,教師職稱評定和崗位競聘重視課題、論文,完成教學工作量的多少、實際教學水平、教學效果卻沒有引起足夠的重視,有的教師把教學工作視為負擔,政策導向挫傷了一部分教師的積極性。(2)學生學習的主動性。就業(yè)制度實行了雙向選擇,找工作難,競爭激烈,報考研究生已是學生的重要選擇,學生在實習期間要聯(lián)系工作單位或準備考研,主動學習的積極性不夠。(3)醫(yī)院職能的轉變。醫(yī)院醫(yī)療是中心,醫(yī)療競爭激烈和醫(yī)患關系緊張,實習醫(yī)生臨床實踐的合法性尚未解決,患者是“上帝”,他們有“隱私權”,有權拒絕成為教學對象,患者配合性差,導致學生實踐機會少。(4)醫(yī)學生基本技能掌握不熟練。高校逐年擴招,學生數急劇增長,教學資源卻跟不上,患者相對不足,動手機會減少。學生基礎知識不扎實,考核表現(xiàn)出基本技能掌握不熟練,病史采集不完整,缺乏系統(tǒng)性,重點不突出,不能以臨床癥狀為切入點抓住重點詢問。體格檢查不規(guī)范,操作不熟悉,檢查項目遺漏,順序顛倒,陽性體征不能識別,重要體征不能發(fā)現(xiàn)。教學查房匯報及病史綜合、歸納能力較差。(5)教師掌握評分標準的差異。主觀的一些難以控制的人為因素使事實上的評分不盡合理。

3 加強醫(yī)學生臨床綜合能力培養(yǎng)的措施和對策思考

3.1 加強規(guī)章制度建設 醫(yī)學生畢業(yè)前的考核是檢查教學效果的一種手段和方法,是控制教學質量的重要環(huán)節(jié),管理部門要參照《臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學基本要求》和實習大綱,建立質量控制與效果反饋的管理制度,完善畢業(yè)考核檢查項目,制訂統(tǒng)一的測量方法和評分標準。國家有關部門應盡快出臺政策,為學生臨床技能訓練提供切實保障。

3.2 實行實習醫(yī)生導師制 加強導師隊伍建設以提高教師幫助學生就業(yè)和輔導學生考研的積極性[6]。在實習中可以采用導師制的形式,即在實習一開始醫(yī)院就為每位學生指定 1名指導老師,教師結合自己的專業(yè)研究方向指導學生,并結合教師自身的成功經驗給學生進行就業(yè)和考研指導,使實習生少走彎路,安心實習。

3.3 加強學生動手能力訓練 通過動手能力的訓練,使學生掌握正規(guī)的查體方法。醫(yī)院要選擇知識淵博、臨床經驗豐富、醫(yī)德高尚、責任心強的醫(yī)師任實習學生的帶教教師,引導學生在問診、體檢等各項操作過程中與患者及家屬進行溝通,以建立和諧的醫(yī)患關系。教師在臨床帶教過程中,不能因為醫(yī)療、教育、科研任務重就不重視臨床教學,不能因為現(xiàn)在大量應用輔助設備檢查幫助診斷,就不帶學生做詳細的查體,教師要認真修改學生書寫的大病歷,并按時簽字,具有臨床經驗的高年資教師要認真指導下級醫(yī)生規(guī)范查體手法,并作標準的示范。

重視臨床教學查房的質量,醫(yī)學生對病史的掌握情況、查體的熟練程度、病歷書寫的質量在教學查房中都能反映出來,通過組織完整的教學查房活動,使學生通過對臨床資料的分析爭論,鍛煉醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力,探索正確的診斷思路和方法,在教師的引導下,形成自己的診斷及治療方案,提高臨床工作能力,鍛煉臨床思維[7]。要充分發(fā)揮教學督導的作用,專家定期深入臨床一線,參加臨床教學查房并當場點評,通過專家的客觀評價,發(fā)現(xiàn)問題,及時提出改進意見,真正起到監(jiān)督的作用。

3.4 加強醫(yī)學生綜合能力考核 臨床綜合考核法是評判、提高、完善臨床綜合能力的重要手段[8],通過臨床綜合能力的考核,進一步提高醫(yī)學生的臨床綜合能力。建議有條件的院校實行教考分離,交叉監(jiān)考。規(guī)范考核過程,嚴格考場管理。監(jiān)考教師要從臨床脫產出來,備考患者要事先作好溝通工作,管理人員勤巡視考場,學生抽簽后由監(jiān)考教師帶至床旁考試,考生不準到醫(yī)、護辦公室翻閱患者病歷,監(jiān)考教師自始至終在場,維護考試的公正性和嚴肅性,使整個考試過程規(guī)范化。

重視考試結果的統(tǒng)計分析,掌握反饋信息?？己艘环矫媸橇私鈱W生的學習情況,另一方面是通過考核的反饋信息檢查教師的教學效果。由于技能考核受諸多因素影響,不能單純以學生考試分數來衡量教師的教學水平,教研室應根據每次考試結果的反饋信息,認真總結,分析研究。院系要科學使用和設計評分量化表,每年考試結束,對全院考試情況作全面總結,并將信息及時反饋給教研室,各教研室應根據本科具體情況認真討論,總結經驗,發(fā)現(xiàn)問題,及時改進。

3.5 加強現(xiàn)代教育技術手段的應用 醫(yī)院加大投入,不惜人力物力,給予大力支持,改善教學條件,運用現(xiàn)代教育技術手段彌補教學資源的不足。人體教學模型、教學光盤、錄像帶和多媒體課件的應用,拓寬了學生學習的視野,打破了傳統(tǒng)的教學模式,提高醫(yī)學生的臨床綜合能力。沒有條件采用標準化患者和臨床多站考試院校,可采用多媒體課件對學生進行臨床綜合技能訓練。利用聲像系統(tǒng)、手術轉播系統(tǒng)讓學生參觀手術全過程。利用教學模型,訓練學生胸穿、腹穿基本技能。通過綜合模擬人,為學生創(chuàng)造一些模擬的逼真的教學環(huán)境,啟發(fā)學生的臨床思維,提高綜合技能[9]。

3.6 解決實習與雙選的沖突 由于就業(yè)形勢日益嚴峻,醫(yī)學生在第五年考研或找工作,嚴重影響臨床實習,為保證學生有足夠的臨床實習時間,實習安排可提前一學期進行,以緩解考研就業(yè)對實習的沖突[10]。在安排學生實習時應考慮到擇業(yè)問題,可采用與實習醫(yī)院簽協(xié)議的方式,使醫(yī)院擇優(yōu)考慮錄用一定比例的畢業(yè)實習生。同時,加強對學生的教育,引導學生正確處理考研、就業(yè)、實習三者的關系,調動學生自覺學習的積極性,主動參與臨床技能訓練。

3.7 加強教學基地建設 高校擴招專業(yè)層次和學生增多,附屬醫(yī)院的資源已不能滿足教學需要,應加強教學基地建設,將較好的非直管附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院作為醫(yī)學生的臨床技能培訓基地。

3.8 進一步開展臨床技能綜合評價的研究 針對臨床能力評價方法單一、評價不全面的問題,積極研究適合國情的臨床綜合能力評價的指標體系。臨床技能考核實現(xiàn)操作測量的標準化是關鍵,傳統(tǒng)的實踐能力考核多為床旁考試,患者都是真實的,事先制訂了評分原則,受教師主觀因素影響大?？梢越涍^培訓,由患者作為評價者,通過具體的評分標準,增強評分的客觀性。國內個別院校獲得美國中華醫(yī)學會基金資助,用標準化患者進行臨床技能考核,但因耗費大,在技術的推廣和可接受性等方面還存在許多值得探討的問題,沒有經費資助的院校尚不具備推廣條件,標準化患者的方法可能是今后努力的方向。要提高評價的有效性和可靠性,應立足于制訂同臨床訓練目標相關連的指標體系和量分標準,正確認識和評價學生的臨床實踐能力。

加強醫(yī)學生綜合技能訓練,是提高臨床教學質量的關鍵。要突破傳統(tǒng)的思路,面向世界接軌,建立一套適合中國國情的管理辦法,不論采用哪種方法,只要認真嚴格組織和管理,同樣能取得較好效果。

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