(隆昌縣中醫(yī)院，四川 隆昌 642150)

溫病治療運用通下法，具有“驅(qū)邪存陰”的意義，目的在于逐邪熱、下燥屎、保津液，是病邪入里、里結陽明階段祛邪外達的重要治療方法，也是“釜底抽薪”以求“急下存陰”的應急措施。對下法的運用，溫病學派諸家論說甚詳，均宗仲景之法，師仲景之方，并有很大發(fā)展，其用藥之精當，辨證之細致，確能發(fā)前人所未發(fā)，從而擴充了下法的應用范圍。

1 里結陽明 必用下法

里結陽明即指熱病過程中，病邪不從外解，邪熱、積滯、燥屎等互結于足陽明胃及手陽明大腸的病理變化，也是運用通下法的辨證依據(jù)及病機所在?！秱摗分邢路ㄉ醵?，尤詳于承氣之運用，為治療陽明腑實必備之方。溫病學說亦宗其說，吳又可認為“其所同者，傷寒時疫皆能傳胃，至是同歸于一，故用承氣輩”。(《瘟疫論》)葉天士說：“三焦不得從外解，必致成里結，里結在何?在陽明胃與腸也，亦須用下法”(《溫熱論》)因此，不論傷寒寒邪化熱，病入陽明，腑實熱結，或溫病熱傳氣分，不從外解，里結陽明，均宜下之，其病機一也。吳又可認為“可下者，約三十余證，見舌黃、不必悉具，但心腹痞滿，便于達原飲加大黃下之。(《瘟疫論》)葉天士也認為“舌黃或濁，須要有地之黃……其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此必邪已入里……皆當下之?！薄稖責嵴摗房梢姛岵∵^程中，脘腹脹滿、疼痛，舌見有根之黃苔可作為里結陽明的辨證要點，在臨床上，應再結合脈象和兼癥，全面考慮通下法的運用。

2 邪熱為本 結糞為標

吳又可在《瘟疫論》中闡明了邪熱與燥屎的因果關系，認為“因邪熱而致燥結，非燥屎而致邪熱”，“邪為本，熱為標，結糞又其標也”。因此，通大便是手段，目的在攻逐邪熱。同時，又明確指出了用下法“勿拘于結糞”“承氣非專為結糞所設”，突破了須有燥屎、結糞方可用下法的一般規(guī)律。不難體會，邪熱盛，津液傷，燥屎易結；若燥屎不去，邪無出路，熱不外達，必更劫爍津液。所以說邪熱為本，結糞為標，明確了熱病中應用通下法的關鍵是邪熱，而不在燥屎、結糞。

從吳氏所列可下之癥，如唇燥烈、口臭、鼻孔如煙煤、口渴、目赤、潮熱、譫語、心下滿、大便秘、邪熱下利、熱結旁流等，其中大便秘，并非主要或必要之癥，在結合《傷寒論》對承氣湯的運用，雖說有燥屎亦可攻之，但必不是唯獨燥屎、結糞才用承氣通下。如陽明、少陰三焦急下的原文中，提到大便秘僅有兩條。即是取其急下邪熱，保存陰液。又如調(diào)胃承氣湯證，論及大便僅有一二?？梢妳鞘稀俺袣夥菫榻Y糞所設”的論點，是切合臨床實際的。

在臨床上，邪熱甚，燥屎結，理當急下。但邪熱盛而未致燥屎內(nèi)結，有熱結陽明胃與腸的可下之癥也可用下法，瀉其邪熱，如“上焦氣熱爍津，急用涼膈散，散其無形之熱”(《溫熱論》)，更有熱蘊大腸而下利穢臭，亦應“通因通用”。若濕邪致病便溏仍宜輕法頻下，祛其濕與熱。因此有邪熱，無結糞也可用通下法。大便秘，雖以通下為常法，但也有不用通下之例，如蒲輔周曾治一例“乙腦”，雖見高熱腹脹滿，二日無大便，但診其脈滑，認為雖有熱未結實，故不用通下。(《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》)可見大便通未必禁用下法，大便秘也不一定都要通下，關鍵在于掌握病機，明確邪熱和燥屎的關系隨癥治之，方能取效。

3 脈證合參 貴乎察舌

溫病學中有關下法的指征，既重視《傷寒論》所提出的證與脈的辨證，同時還強調(diào)舌苔的重要性，補充了《傷寒論》詳于脈而略于舌的不足。吳又可《瘟疫論》說“舌變黃色，隨現(xiàn)胸膈滿痛……邪毒傳胃也，前方加大黃下之”，對可下與不可下，從舌診變化作鑒別。葉天士《溫熱論》論可下的舌苔有六條之多，如驗之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色……皆當下之，“若未見此等舌，不宜用此等法”。吳鞠通觀舌苔來判斷邪熱內(nèi)結的輕重，作為運用通下法的依據(jù)。如“脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之，下后數(shù)日，熱不退……舌苔干黑或金黃色，脈沉而有力者，護胃承氣湯微和之?！笨梢娚嘣\在運用通下法的辨證中，具有一定臨床意義。如熱病具有邪熱甚，腹部滿痛或伴有燥屎等癥，同時見到黃而有根、老黃色，黑燥而有芒刺等舌苔，均是運用通下法的適應證，下后邪熱隨燥屎而外達，黃濁垢膩之苔方能化去，熱去則舌潤津還?？傊瑴夭W強調(diào)說舌診的重要性，輔翼前賢，充實了辨證的內(nèi)容，也是診斷學上的一大發(fā)展。

4 急證宜急攻 濕邪宜輕下

溫病學派臨床通下之法甚多，有苦寒通下、涼膈散熱、增液潤下、邪正合法、破瘀散結等法，還有輕重緩急之別。吳又可從瘟疫立論，持“客邪貴乎早逐”的觀點，提出“急證急攻”“勿拘于下不嫌遲，尤推崇大黃等攻下之品。蓋瘟疫為病，起病急，來勢兇，傳變亦速，宜及早逐邪外出，以保證正氣和津液。這就突破了治療熱病先表后里的一般規(guī)律?！皵?shù)日之法，一日行之”“凡下不以計數(shù)”，這種有邪必逐，除寇務盡的方法，也是符合傳染病治療原則的。因此，吳氏主張未待陽明腑實之癥完全出現(xiàn)，即用承氣下之。

對濕邪所致的一類溫病，需運用下法時，葉天士指出：“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕……”(《溫熱論》)，蓋濕性黏膩，難以速去。若用承氣猛攻，則氣徒傷而邪不去，故宜輕法頻下。另外，葉氏設小陷胸、瀉心湯等方為苦泄之法，也有輕下之意。但頻下的前提是輕法，而不是連續(xù)猛攻。如濕溫后期，腸道不行，僅以瓜蔞仁、麻子仁丸等潤腸之品，推導邪熱與結糞，若有便意而欲下不下，再輔以蜜導。

5 邪正合治 增液保津

溫病學對于通下法的運用，注意正氣的強弱和津液的盈虧，故邪實正虛之證，專立邪正合治一法，即攻補兼施，吳又可沿用了陶氏黃龍湯，吳鞠通又發(fā)展為新加黃龍湯，方中有謂胃承氣之攻下，又有增液湯加人參、當歸、海參之益氣增液，既扶正，又攻邪。吳氏從溫病易于化燥傷陰的特點出發(fā)，認為熱結液干的大實之證用大承氣，熱結而液不干者用調(diào)胃承氣，液涸熱結微者則用增液。尤其增水行舟一法，以補藥之體，作瀉藥之用，陰液足則結糞自行。燥結合治清熱攻下，在用藥配伍上，厚樸等辛香燥烈之品盡需慎避，而常用鮮生地黃、玄參、生何首烏等增水潤下，或取蜜導法，均為通下與兼顧陰液而設。

6 師承承氣法 增設通下方

承氣湯為仲景下法祖方，溫病學派繼承其法，有峻下、緩下、和下、潤下、通瘀之別。同時，根據(jù)不同病機，變換其方，發(fā)展了承氣湯的應用，如宣白承氣、牛黃承氣、導赤承氣、增液承氣、承氣養(yǎng)榮、護胃承氣湯等，均是承氣之類方。

宣白承氣有降氣滌痰之功，適用于肺氣不降，兼有里實之證；牛黃承氣有開竅通腑之能，瀉陽明之實，開少陰之閉，適用于邪閉心包，兼有陽明腑實之證；導赤承氣有通利二便之功，為二腸同治之法，適用于腸腑不通，小溲涓滴且痛，大便秘結等證；護胃承氣、增液承氣、承氣養(yǎng)榮等均為增液潤燥，清熱通下之劑。另如涼膈散、當歸承氣等方也是承氣加味而成。顯然溫病臨床對通下法的立方用藥，較前更加精詳、靈活，因此更能適應各種病機的變化。

7 善用攻下 切忌妄下

溫病學說善于運用通下，但并不妄行。吳又可雖專主大黃、承氣等攻下之法，然關鍵在于“有是證用是藥”“數(shù)下”的前提是“因證”。他還指出“但要諒人之虛實，度邪之輕重，察病之緩急……投藥無太過不及之弊”。吳鞠通在《溫病條辨》中也提到：“用之得當則效，用之不當其弊有三，一則邪在心包、陽明兩處，不先開心包，徒攻陽明，下后仍然昏惑譫語……；二則體虛液涸之人，下后作戰(zhàn)汗，或隨戰(zhàn)汗而脫，或不蒸汗徒戰(zhàn)而脫；三者下后雖能戰(zhàn)汗，以陰氣大傷，轉成上嗽下泄……其死均也”。

葉天士也有“未見此等舌，不宜用此等法”之說。可見運用通下法，必需辨證精確，要有的放矢，切忌妄行，否則利少弊多，輕則延誤病機，重則暴脫致死。因此必須掌握急下、當下、可下，以及下法的禁忌癥等，然后根據(jù)病情之緩急、病邪之性質(zhì)、正氣之強弱、區(qū)別運用，方能達到驅(qū)邪保津的目的。