(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

毛細支氣管炎是冬春季嬰幼兒急診住院的常見呼吸系統(tǒng)感染性疾病，以嬰幼兒喘息為主要的臨床表現(xiàn)。毛細支氣管炎不但發(fā)病率高，有一定病死率，并且與日后反復(fù)喘息及兒童哮喘關(guān)系密切，嚴重危害兒童健康。該病發(fā)病機理目前仍未完全闡明，亦無特異性治療手段。本文對毛細支氣管炎的發(fā)病機制及診治進展作一綜述。

1 病原學(xué)

呼吸道合胞病毒(RSV)是毛細支氣管炎最常見的病原體[1-2]，約占54～70%[3],有A、B兩個抗原型，A型感染較B型感染可能引起更嚴重的疾病。鼻病毒(RV)是毛細支氣管炎的第二常見病毒[4],其感染使發(fā)生重癥感染的危險性增大5倍。與RSV相比,RV感染的毛支患兒年齡較大(13月：5月)。偏肺病毒(hMPV)是≤2歲嬰幼兒的僅次于RSV和RV的最主要的下呼吸道感染的病毒病原,好發(fā)年齡為≥6個月。最近發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體(CT)與慢性呼吸道感染、哮喘等多種疾病有一定關(guān)系。沙眼衣原體感染多見于6個月以下的嬰兒[5]，1/4的6個月以內(nèi)下呼吸道感染住院的嬰兒及3/4嬰兒無熱肺炎系由CT引起[6]，近年來有報道稱沙眼衣原體感染所致的毛細支氣管炎有增多的趨勢[7-8]。一項浙江桐廬縣毛支患兒的流行病學(xué)調(diào)查中[9]發(fā)現(xiàn)，2歲以下毛支患兒MP感染率為34.3%，<6個月者MP感染率為20.8%。

2 與預(yù)后喘息發(fā)作有關(guān)的免疫學(xué)機制

毛支感染后病毒免疫學(xué)機制與毛細支氣管炎患兒喘息反復(fù)發(fā)作甚至形成哮喘的轉(zhuǎn)歸有關(guān)。一些研究顯示毛支患兒血清前炎性細胞因子IL-12、IL-18水平明顯降低,IFN-γ質(zhì)量濃度下降，Th1細胞功能受到抑制[10]，IL-10、IL-4、IL-5水平升高[11]，導(dǎo)致Th2優(yōu)勢應(yīng)答，促進了EOS陽離子蛋白的釋放。此外研究發(fā)現(xiàn)[12]毛支的炎癥反應(yīng)和抗感染防御機制，與哮喘時細胞因子的改變相似，IL-4的分泌增加可促進B細胞活化分泌IgE，這種抗體在感染后的喘息發(fā)病機理中起重要作用，從而進一步提示IL-4、IL-6水平增高可能是毛細支氣管炎發(fā)病機制之一。

3 治療與預(yù)后

3.1 治療[13](1)喘憋的緩解是治療的關(guān)鍵。①支氣管擴張劑，特別是β2受體激動劑是治療的首選。硫酸沙丁胺醇霧化溶液、特布他林霧化溶液或可必特霧化吸入。較輕者可采用口服支氣管擴張劑或應(yīng)用氨茶堿；②糖皮質(zhì)激素是清除氣道炎癥反應(yīng)和降低氣道高反應(yīng)性最有效的藥物。采用局部作用激素布地奈德霧化吸入發(fā)揮抗炎作用?；純红F化吸入困難時可用全身作用的激素琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松龍。因長效激素如地塞米松起效慢，對機體下丘腦—垂體—腎上腺素軸的負反饋作用大而影響生長發(fā)育，故不主張使用。有研究表明[14]RSV毛細支氣管炎后吸入布地奈德可以減少2年內(nèi)喘息癥狀的發(fā)生，持續(xù)2個月的吸入激素治療可以減少以后2年內(nèi)的哮喘發(fā)病率，即使用藥1周，2年內(nèi)的效果也好于單純對癥治療；(2)抗感染治療。三氮唑核苷或病毒唑是廣譜抗病毒藥物。本病主要為病毒感染所致，常規(guī)不使用抗生素，但是病情嚴重者、病程長、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或者已經(jīng)明確有細菌感染的患兒應(yīng)使用抗生素；(3)免疫調(diào)節(jié)。干擾素α或者靜脈使用免疫球蛋白有一定療效。

3.2 預(yù)后 本病一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)3～5 d，全病程約7～14 d，病死率約為1%。死亡危險因素包括早產(chǎn)、未成熟兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病等。患兒易于病后數(shù)年間反復(fù)發(fā)生喘鳴，在患毛支后的2年內(nèi)有75%又會發(fā)生喘鳴，到5歲時比率降至42%，8～10歲降為22%。

4 中醫(yī)對本病的認識

4.1 病因病機 中醫(yī)對本病的認識包括幾種情況：(1)屬中醫(yī)肺炎喘嗽范疇[15-16]，病機多由素體脾虛濕盛，外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪，侵襲肺絡(luò)，肺氣郁閉，失于宣肅或釀津為痰、痰阻氣道或壅于肺、痰隨氣升遂成咳喘；(2)屬于哮喘病[17]范疇，多為痰濕內(nèi)盛，感受外邪，肺失宣肅，痰氣搏結(jié)，氣道不暢而發(fā)??；(3)屬于馬脾風(fēng)[18]范疇，小兒形氣未充，肺常不足，衛(wèi)外不固，易感邪而發(fā)病，脾常虛，水濕之氣失于布化，易釀濕生痰，伏于體內(nèi)，一遇外邪，伏痰與之合而發(fā)病，痰阻氣道，氣機不利，氣道痙攣，肺失肅降，其氣上逆則發(fā)為本病；(4)屬于喘癥[19]范疇，其外因責(zé)之于感受外邪，觸動伏痰，內(nèi)因責(zé)之于肺臟嬌嫩、脾弱腎虛、致肺脾腎功能失調(diào)，痰飲留伏。

4.2 治療

4.2.1 中藥口服 李須堯[19]自擬定喘湯(白果、炙麻黃、蘇子、制半夏、前胡、厚樸、沉香、款冬花、杏仁、甘草)等藥隨癥加減,治療本病，使有效率由84.0%提高到93.9%。殷祚生等[17]采用院內(nèi)制劑肺炎喘嗽口服液(射干、黃芩、僵蠶、全蝎、厚樸、麻黃、桔梗、前胡、知母、二丑、橘紅、甘草)治療毛支，癥狀、體征消失時間明顯快于對照組，住院天數(shù)比對照組短，兩組差異具有顯著性。

4.2.2 靜脈滴注 將中藥提取物用于靜脈滴注，解決了患兒服藥困難的問題，并且提高了中藥的作用速度。王軍[20]在對癥治療的基礎(chǔ)上，治療組采用復(fù)方丹參注射液靜脈滴注，總有效率為97.5%，并且用藥安全。解發(fā)雨等[21]聯(lián)合應(yīng)用兩種中藥注射劑提高了抗病毒、平喘的作用，有效改善患兒的心肺功能。其他常用注射劑有川琥寧注射液[22]、川芎嗪注射液[23]。

4.2.3 霧化吸入 超聲霧化法則利用超聲波在藥物溶液中產(chǎn)生霧化作用，破壞了藥液表面的張力，擊散液體使中藥液變成蒸汽微細顆粒(直徑1～5 μm)，增加了中藥的穿透力，更容易在毛細支氣管、肺泡及肺泡壁表面保持較高的藥物濃度，有利于藥物的吸收，提高了生物利用度。魚腥草注射液[24]為魚腥草的提取物，其靜脈使用具有良好的清熱解毒、抗病毒作用。

4.2.4 灌腸療法 宋國緒[25]使用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯灌腸治療毛支，能迅速消除患兒喘憋的癥狀，縮短病程。

4.2.5 其它療法 白秀敏等[26]認為本病是脾、肺、腎三臟功能失調(diào)所致，并以肺之氣機升降失常為病變重心，采用桃仁、梔子、杏仁進行穴位外敷以達到活血化瘀、平喘止咳的作用，明顯緩解喘憋癥狀，縮短病程。

5 結(jié)語

引起毛細支氣管炎的致病微生物的種類逐漸增多，除了病毒之外，支原體、衣原體引起的毛支越來越常見，臨床選擇適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬镆韵≡w。治療上，除了西醫(yī)的對癥治療外，中醫(yī)藥的優(yōu)勢在該病的治療中逐漸得到體現(xiàn)。尤其是中醫(yī)藥劑型、給藥途徑的改革給臨床用藥帶來了方便，但是一些中藥改革劑型的質(zhì)量監(jiān)控及規(guī)范化問題也逐漸暴露出來。例如中藥注射劑的提純不足、灌腸操作臨床缺乏科學(xué)性的統(tǒng)一規(guī)范等等，這些都是制約中醫(yī)藥發(fā)展的瓶頸，也是中醫(yī)藥未來發(fā)展的方向。

[1]Staat MA.Respiratory syncytial virus infections in children[J].Semin Respir Infect,2002,17(1):15-20.

[2]姜遠長.小兒呼吸道合胞病毒感染分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(5):544.

[3]Xepapadaki P,Psarras S,Bossios A,et al.Human Metapneumovirus as a causative agent of acute bronchiolitis in infants[J].J Clin Virol,2004,30(3):267-270.

[4]Papadopoulos NG,Moustaki M,Tsolia M,et al.Association of rhinovirus infection with increased disease seerity acute bronchiolitis strain[J].Am J Respir Crit Cane Med,2002,165(9):1285-1289.

[5]Chun-Jen Chen,Keh-Gong Wu,Ren-Bin Tang,et al.Characteristics of chlamydia trachomatis infection in hospitalized infants with lower respiratory tract infection[J].J Microbiol Immunol Infect,2007,40:255-259.

[6]董皎.沙眼衣原體感染與小兒呼吸道疾病相關(guān)性研究[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2003,10(3):157.

[7]付文永,袁壯.要重視非典型病原體在小兒呼吸道疾病的致病作用[J].中國實用兒科雜志,2002,17(8):458.

[8]徐慶榮,成煥吉,劉麗.沙眼衣原體感染與毛細支氣管炎的關(guān)系初探[J].中國婦幼保健,2008,23(8):501-502.

[9]崔曉明,錢紅萍,方玉紅,等.肺炎支原體毛細支氣管炎24例[J].實用兒科臨床雜志,2007,22(4):255-256.

[10]Legg JP,HussainIR,Warner JA,et al.Type1 and type 2 cytokine imbalance in acute respiratory syncytial virus bronchiolitis[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,168(6): 633-639.

[11]Kim HH,Lee MH,Lee JS.Eosinophil Cationic Protein and Chemo-kines in Nasopharyngeal Secretions of Infants with Respiratory Syncytial Virus(RSV) Bronchiolitis and Non-RSV Bronchiolitis[J].J Korean Med Sci,2007,22(1):37-42.

[12]白鳳玲,田淑萍.毛細支氣管炎患兒細胞因子IL-4和IL-6的研究[J].中國婦幼保健,2008,23(32):4612-4613.

[13]Abul-Ainine A,Luyt D.Short ter effects of adrenaline in bronchiolitis:a randomized controlled trial[J].Arch Dis Child,2002,86(4):276-279.

[14]Kajosaari M,Syvanen P,Forars M,et al.Inhaled corticosteroids during and after respiratory syncytial virus-bronchiolitis may decrease subsequent asthma[J].Pediat Allergy Immun,2000,11(3):198-202.

[15]李建保,田金娜,劉小凡.中西醫(yī)結(jié)合治療嬰幼兒毛細支氣管炎30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2008,40(5):41-42.

[16]張朝霞.中西醫(yī)結(jié)合治療毛細支氣管炎60例療效觀察[J].四川中醫(yī),2007,25(12):72-73.

[17]殷祚生,劉建國.中西醫(yī)結(jié)合治療嬰幼兒毛細支氣管炎68例療效觀察[J].時珍國醫(yī)國藥,2007,18(10):2530-2531.

[18]馮曉純,安笑然.解痙定喘止哮湯加減治療小兒毛細支氣管炎45例[J].中國社區(qū)醫(yī)師:綜合版,2006,8(8):52.

[19]李須堯,謝東柏.中藥定喘湯加減配合治療嬰幼兒毛細支氣管炎115例[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(9):551.

[20]王軍.萬托林聯(lián)合復(fù)方丹參注射液治療小兒毛細支氣管炎40例療效觀察[J].中醫(yī)兒科雜志,2009,5(3):23-25.

[21]解發(fā)雨,牛迎霞,何敬波.炎琥寧、復(fù)方丹參注射液佐治小兒毛細支氣管炎療效觀察[J].兒科藥學(xué)雜志,2007,13(1):51-52.

[22]智國防,劉冬麗,劉春旭.穿琥寧注射液聯(lián)合西藥治療毛細支氣管炎療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2007,14(2):119.

[23]陳熊秀,顧俊,高琳.川芎嗪佐治小兒毛細支氣管炎42例療效觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2007,7(5):54-55.

[24]劉艷春,王皓.魚腥草注射液霧化吸入治療小兒毛細支氣管炎70例療效觀察[J].中國保健:醫(yī)學(xué)研究版,2007,15(17):40.

[25]宋國緒.宣斂平喘法中藥保留灌腸治小兒毛細支氣管炎臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(8):1108-1109.

[26]白秀敏,付桂芳.中藥穴位外敷治療毛細支氣管炎100例療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2007,15(1):67-68.