(常熟市第二人民醫(yī)院城中分院，江蘇 常熟 215500)

中醫(yī)臨床療效，不僅取決于醫(yī)師對(duì)病癥的正確診斷，處方中藥物的合理配伍，同時(shí)與中藥的調(diào)配、煎煮、飲片質(zhì)量有著密切的聯(lián)系。本文僅就如何提高其質(zhì)量、湯劑的調(diào)配責(zé)任和合理的煎服方法等加以分析，以增強(qiáng)中醫(yī)臨床療效為目的，提出淺見(jiàn)，供同道參考。

1 中藥飲片質(zhì)量因素

1.1 藥材內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定 中藥種類繁多，均以植物、動(dòng)物類為主，大多產(chǎn)于全國(guó)各地，由于天時(shí)地理不同而所產(chǎn)藥材(飲片)質(zhì)地也各異，加之采購(gòu)渠道復(fù)雜，品種混淆，原藥材以次充好、摻假摻雜，霉變偽劣混亂品種屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)重影響中藥飲片的質(zhì)量。

貴細(xì)藥材的主要質(zhì)量問(wèn)題是摻雜假冒較為嚴(yán)重。如冬蟲(chóng)夏草中有竹簽、鐵絲等雜物甚至用塑料模型制成蟲(chóng)草；麝香中摻雜植物、動(dòng)物肝、血及礦物質(zhì)等；牛黃摻偽多為淀粉、色素假膽管黃及其他動(dòng)物結(jié)石等。

由于地方用藥習(xí)慣不同，同名異物、同物異名的現(xiàn)象亦很普遍。如北方習(xí)慣用北豆根，南方習(xí)慣用廣豆根，廣豆根毒性明顯大于北豆根，據(jù)資料記載，上世紀(jì)70年代北方發(fā)生流感，將南方調(diào)入的廣豆根代北豆根入藥制成感冒湯,結(jié)果發(fā)生200多人中毒。有的基層藥檢部門(mén)抽檢中藥情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，枳殼、厚樸、吳茱萸、烏梅、砂仁等均屬偽品，蘄蛇抽檢無(wú)蛇肉，屬劣藥。原藥材和中藥飲片不符合《炮制規(guī)范》占很大的比例。中藥歷來(lái)重視藥材要“地道”?！胺灿盟幈仨殦裰萃了苏撸瑒t藥力具，用之有據(jù)”。

1.2 加工炮制質(zhì)量問(wèn)題 古人對(duì)飲片早有嚴(yán)格要求，參考“分類浸潤(rùn)，才無(wú)碎末，片片薄勻，狀與花瓣相伴，合成方劑起服?！蹦壳坝胁糠种兴幉?飲片)的切制質(zhì)量差異甚大，甚至有原藥囫圇入藥、完藥入煎，溶媒被藥材表皮組織阻隔，內(nèi)部結(jié)構(gòu)緊密，滲透緩慢，有效成份不易溶出，影響臨床療效。有人將甘草加工切制過(guò)程中泡、潤(rùn)時(shí)間長(zhǎng)短及飲片厚薄對(duì)甘草酸含量的影響作了對(duì)比實(shí)驗(yàn)，證明浸泡時(shí)間過(guò)長(zhǎng),飲片厚度在5～6 mm以上的甘草酸損失較大。

中藥炮制是中醫(yī)臨床用藥特點(diǎn)之一，歷來(lái)極為重視?！胺菜幹圃欤F在適中，不及則功效難求，太過(guò)則氣味反失?！边@是醫(yī)家在長(zhǎng)期實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)。中藥通過(guò)炮制，理化性質(zhì)發(fā)生了根本變化，使之氣味適中，減少毒副作用，保證了中藥臨床用藥安全有效。

由于社會(huì)藥商渠道復(fù)雜，地方炮制規(guī)范不一，生產(chǎn)加工也不規(guī)范，直接影響了飲片炮制質(zhì)量，如大黃用酒蜜共制后，蒽醌衍生物總量增加，緩和峻下之力，減少其苦寒沉降之性，增強(qiáng)了抗菌消炎作用，適用于老、幼體虛者便秘之用，何首烏與蕓豆蒸制后有瀉下作用。當(dāng)歸酒炒后適用于行血活血,炒炭后適用于止血[1]。目前有的不按中藥處方要求以生代炙、炮制不當(dāng)，飲片質(zhì)量低劣是不符合中醫(yī)藥理論體系和中藥特點(diǎn)。古代醫(yī)家非常注重加工炮制，把其提高到相當(dāng)高度的認(rèn)識(shí)。

2 湯方調(diào)配責(zé)任

2.1 審方不嚴(yán)易差錯(cuò) 中藥配方人員能否正確審查處方，直接影響處方調(diào)配質(zhì)量?，F(xiàn)在從事中藥專業(yè)人員，特別是社會(huì)診所、門(mén)診部、藥店中的配方人員，大多沒(méi)有通過(guò)正式中藥專業(yè)培訓(xùn)，業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低，基層醫(yī)療單位中有的由其他專業(yè)人員替代，沒(méi)有完整的中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)，無(wú)法準(zhǔn)確理解中醫(yī)處方，憑自己的主觀臆斷盲目從事，嚴(yán)重影響了處方的調(diào)配質(zhì)量而發(fā)生意外事故。

2.2 稱量馬虎失精確 方劑的組成是中醫(yī)辨證施治的重要部分，是“理、法、方、藥”的具體運(yùn)用。藥有個(gè)性之特長(zhǎng)，方有合群之妙用。有時(shí)對(duì)中藥飲片處方稱量不夠重視，責(zé)任心不強(qiáng)，憑經(jīng)驗(yàn)約估大把抓藥，實(shí)際稱量與處方量差異甚大。據(jù)有關(guān)抽查處方稱量的報(bào)道，超缺量差異比例，單味最大超缺量為5 g，單劑超缺量8 g，差異之大令人擔(dān)擾，改變了中醫(yī)的“君、臣、佐、使”，療效更是不能保證。

2.3 忽視腳注少嚴(yán)謹(jǐn) “腳注”是指中醫(yī)師在處方藥名旁附注的要求，如先煎、后下、包煎、沖服、另煎總?cè)?、烊化、炒、兌、打等，其目的要求配?包括煎藥)人員對(duì)處方中飲片采取特殊處理，對(duì)保證用藥安全有效具有十分重要的意義。但實(shí)際操作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)配方人員怕麻煩或未注意，不遵從“腳注”。如附子有毒，必須先煎，久煎后降低毒性；薄荷含芳香揮發(fā)性油不易久煎，應(yīng)“后下”。旋覆花、蒲黃等需“包煎”，減少藥物懸浮水面、混濁而對(duì)咽喉刺激。礦石、貝殼之類應(yīng)加工成粗顆粒，宜“先煎”，利于有效成分溶出。種子類藥物有“逢子必?fù)v”之說(shuō)。故調(diào)配者必須根據(jù)處方“腳注”，嚴(yán)格遵循常規(guī)處理，不得疏忽，方能發(fā)揮中藥湯劑的應(yīng)有療效。

3 湯劑的煎服方法

3.1 重視煎藥器具、用水 正確的煎服法對(duì)臨床療效影響頗大。古人早就告誡：“凡諸草藥皆忌鐵器?！苯?jīng)科學(xué)論證，大部分中藥化學(xué)成分與重金屬離子均可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，如含鞣質(zhì)的地榆、茜草、石榴皮等，與金屬離子結(jié)合生成鞣酸鐵鹽，呈藍(lán)(黑)或綠(黑)反應(yīng)物，降低了鞣質(zhì)的收斂固澀、止血?dú)⒕饔肹2]。中藥成分復(fù)雜，煎藥容器的選擇務(wù)必引起重視。水是煎藥的基本條件，其質(zhì)量同樣會(huì)引起湯劑的療效不穩(wěn)定。

3.2 煎法不當(dāng)，導(dǎo)致藥效不佳 中藥湯劑煎法必須符合中醫(yī)辨證論治和配伍原則，明代李時(shí)珍早就提出：“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無(wú)功?！睔v代醫(yī)家十分重視煎煮方法和臨床效果，但有的中藥人員對(duì)湯劑的浸泡、加水量、煎煮時(shí)間、火候、特殊處理等煎法不夠重視，“一鍋煎”現(xiàn)象普遍存在，至使藥效流失，影響臨床療效的充分發(fā)揮。

3.3 服用方法交待不清，患者無(wú)所適從 除了煎藥方法上的問(wèn)題，正確的服用方法對(duì)療效有一定影響，如服藥的時(shí)間、藥液的溫度、特殊給藥方法、飲食禁忌等都是醫(yī)生必須向患者交待清楚的注意事項(xiàng)，由于中藥人員的業(yè)務(wù)知識(shí)不夠全面，方法簡(jiǎn)單，敷衍了事，有可能出現(xiàn)處方藥味相同而其產(chǎn)生療效不同的情況。

4 討論

4.1 飲片質(zhì)量是原則，臨床療效最根本 中醫(yī)中藥是同根同源，互相依存，藥材好，藥才好，而今中藥飲片市場(chǎng)魚(yú)龍混雜，必然會(huì)導(dǎo)致中醫(yī)臨床療效不確定。醫(yī)療單位、社會(huì)藥房應(yīng)建立健全各項(xiàng)管理規(guī)章制度，加強(qiáng)采購(gòu)人員的法制觀念和質(zhì)量意識(shí)，藥監(jiān)部門(mén)和基層單位應(yīng)共同建立一個(gè)完整的質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療單位要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》，中藥飲片的采購(gòu)和質(zhì)量驗(yàn)收應(yīng)由中級(jí)以上職稱中藥專業(yè)人員或有豐富經(jīng)驗(yàn)的老藥工擔(dān)任，杜絕非專業(yè)人員掌握飲片質(zhì)量，這是保證中藥湯劑質(zhì)量十分重要的環(huán)節(jié)之一。

4.2 飲片配方宜精良，辨證施治講藥效 中藥配方質(zhì)量的優(yōu)劣涉及到臨床藥效。

飲片配方必須準(zhǔn)確操作，傳統(tǒng)的分戥方法，極易造成量不準(zhǔn)確而變更了某些藥味的量，主治病癥亦隨之變化，如紅花少量養(yǎng)血，大量則破血；黃連少用健胃，重則清瀉實(shí)火；肉桂小量引火歸源，多用則軟堅(jiān)散結(jié)。由此可見(jiàn)，藥物“量”與“效”的直接關(guān)系，是配方中必須遵循處方量。戥秤作為飲片稱量的唯一量具，近千年的應(yīng)用歷史反映出了它的原始一面，在現(xiàn)代科技發(fā)展的今天有些不夠協(xié)調(diào)，必須加以改革。

“腳注”是傳統(tǒng)處方中一種特殊要求，有的醫(yī)生不夠重視標(biāo)“腳注”。有報(bào)道對(duì)湯劑中包煎、先煎、后下等法以擴(kuò)散定律與浸出機(jī)理為原理，煎出率為指標(biāo)進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)證明，貝殼、礦石類藥物粉碎至粗顆粒，可以簡(jiǎn)化先煎常規(guī)，后下藥物可分次加入共煎，無(wú)需后下，可減少藥物受熱時(shí)間，提高有效成分溶出，又簡(jiǎn)化了操作工藝[2]。對(duì)“腳注”事項(xiàng)應(yīng)按中藥湯劑達(dá)到中醫(yī)治療效果為目的。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代科技手段來(lái)加強(qiáng)論證，不斷創(chuàng)新，不斷發(fā)展。

4.3 中藥煎法應(yīng)規(guī)范，設(shè)施完備求質(zhì)量 正確的煎服藥方法對(duì)藥效影響頗大，一般來(lái)講，解表藥宜急火煎煮日服1次，病愈即停；補(bǔ)益藥宜慢火久煎，飯前服；治上焦病的宜飯后服，治下焦病的宜飯前服。今年衛(wèi)生部下發(fā)了關(guān)于《中藥煎藥室管理規(guī)范》，為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥房的規(guī)范化制度化建設(shè)提供了有力的法規(guī)章程，特別是對(duì)中藥湯劑的煎服方法作了詳細(xì)的規(guī)范化要求。目前基層醫(yī)療單位、藥店代煎服務(wù)的煎藥設(shè)施大多使用電熱減壓式煎藥機(jī)和塑袋包裝機(jī)，大大改善了湯劑煎煮的工作環(huán)境，提高了中藥湯劑的煎出率，滿足了廣大患者的臨床需求，使中藥煎煮方法獲得了更新更科學(xué)的發(fā)展。

[1]周錫龍.醫(yī)學(xué)文選[M].北京.北京科技出版社,1999:70.

[2]周錫龍.中藥湯劑研究中幾個(gè)問(wèn)題的商討[J].中藥通報(bào),1987,27(10):57.