(福建省老年醫(yī)院，福建 福州 350003)

內(nèi)傷發(fā)熱是指臟腑功能因內(nèi)傷而紊亂，氣血陰陽(yáng)虛虧導(dǎo)致發(fā)熱的一種病證。主要表現(xiàn)為低熱，高熱者并不多見(jiàn)。氣虛燥熱多因勞倦過(guò)度、飲食失調(diào)引起，中氣不足為主要病理所在。臨床病證有陰火內(nèi)生者，有氣虛伴下陷者，有痰瘀虛實(shí)兼挾者，往往表現(xiàn)為機(jī)體不規(guī)則發(fā)熱，病程長(zhǎng)且有反復(fù)，常在勞累后發(fā)作或加重，治療較為棘手。

秦伯未言：“單純的陽(yáng)虛和氣虛不可能引起發(fā)熱”。發(fā)生發(fā)熱的，多是在病情發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)的一種綜合癥狀，臨床上可分為兩種類(lèi)型：

1 中焦虛熱外越

“陽(yáng)氣者煩勞則張?！逼演o周名醫(yī)指出：“煩勞則張實(shí)為陽(yáng)虛，陽(yáng)是指中焦脾胃之陽(yáng)，亦謂之中氣、中陽(yáng)。虛則不內(nèi)斂而外越，以致低燒?！彼哉f(shuō)中氣不足者常有衛(wèi)外不固，腠理不密的病理存在[1]。

2 脾胃氣虛，陰火致熱

“陰火”一詞出于李東垣。在此之前，醫(yī)書(shū)有陽(yáng)火、實(shí)火、虛火等等名稱(chēng)，他認(rèn)為均與氣虛發(fā)熱的證候有別，故立“陰火”說(shuō)。

李東垣對(duì)“陰火”的論述為：“心火者，陰火也”“腎為陰火”“脾胃氣虛則下流肝腎，陰火得以乘土位”等。應(yīng)理解為：脾胃氣虛為本，而陰火的證候可以表現(xiàn)為心、肝、腎諸臟腑的癥狀。黃文東教授認(rèn)為：此火從內(nèi)而發(fā)，翕然而起，病與陰虛有關(guān)……故稱(chēng)陰火。氣虛發(fā)熱確有某些輕度陰虛兼癥，筆者贊同這種觀點(diǎn)：陰火是脾胃氣虛為本，并由此導(dǎo)致臟腑功能紊亂為標(biāo)的一種綜合征?！秲?nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……”指出了脾胃功能不足，可以影響其他五臟六腑營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，導(dǎo)致臟腑功能的紊亂，難免會(huì)有陰虛燥熱的表現(xiàn)。臨床上某些錯(cuò)綜復(fù)雜的病證，諸如“脾寒肺燥”“脾寒肝熱”“中寒上熱”“脾寒腸熱”之類(lèi)的證型，都是因?yàn)槠⑽柑摵疄槠涓?。因此在治療上，兩者兼顧，既治其?biāo)，更治其本，是氣虛燥熱治療的根本原則。

老年人氣血多虛，陰陽(yáng)衰退，在發(fā)生“氣虛發(fā)熱”證候的時(shí)候，更要妥善用藥。既要補(bǔ)益脾胃，又要養(yǎng)陰退熱。李東垣“少加黃柏”“陰火蒸蒸發(fā)也，加真生地黃兩分……”既指出了臟腑的不同,選用不同的藥物，又告誡養(yǎng)陰藥不宜過(guò)量，以免更傷脾胃[2]。

3 證治

3.1 脾寒肺燥型 以低熱為主，常有脘腹脹滿(mǎn)，多汗，遇冷遇風(fēng)則加重，又有咽喉干燥，咳嗽少痰，舌質(zhì)淡紅、苔黃，脈細(xì)弱等癥。是因脾氣虛寒，衛(wèi)氣不固，經(jīng)常外感風(fēng)寒，每年反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作之后，脾氣益虛，肺系熱燥加重。本型病人多述飲食和用藥寒熱均不合宜，純溫則咽燥更甚，純寒則脘腹更脹。因此，可在選用甘溫益氣之外，加紫蘇梗、砂仁理氣消脹，少加麥冬、沙參之品滋潤(rùn)肺燥。肺熱甚者酌加黃芩，組成甘溫為主，辛潤(rùn)苦清為輔的綜合療法。如果急性發(fā)作出現(xiàn)咽喉干燥伴疼痛，則以治標(biāo)為主，用喉科六味湯(僵蠶、荊芥、桔梗、牛蒡子、薄荷、甘草)加紫蘇、枳殼、茯苓以顧及脾胃“急則治標(biāo)”。

3.2 中虛肝熱型 此類(lèi)患者脾氣中虛，素常脘腹脹悶，食欲不振，屬于肝脾相互克侮之象。土氣既虛，肝木乘之，伴有低熱(發(fā)熱略高于前型)，除脾胃虛寒癥狀外，還有脅悶，五心潮熱，口微苦，時(shí)頭痛、頭暈等，舌淡紅，苔微黃，脈細(xì)弦。這些患者的又一個(gè)特點(diǎn)是大便溏軟不實(shí)，是脾胃虛寒的表現(xiàn)。治療方面：取柴芍六君護(hù)其脾胃(柴胡、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、姜半夏、炙甘草)加金鈴子、菊花、夏枯草，加強(qiáng)對(duì)肝熱的治療。這種證型的患者，與肝經(jīng)濕熱或肝火的舌紅苔黃脈弦不同，不能純用苦寒瀉火清熱。如果陰藥過(guò)度，難免更傷脾氣，脘腹脹滿(mǎn)，便溏更為嚴(yán)重，甚至引起腹瀉、腹痛。不但達(dá)不到治療目的，反而加重癥狀。

3.3 脾寒腸燥型 本型病人具有一系列脾氣中虛癥狀，但經(jīng)常大便秘結(jié)，數(shù)天一通，排便困難，甚至有黏液便，便中夾帶血絲。這在老年人患者中也較常見(jiàn)。治療方面：純甘溫則便結(jié)更甚，純甘寒則脘腹益脹。治本應(yīng)以?xún)烧呓Y(jié)合，補(bǔ)益為主，甘溫之中配少量生津潤(rùn)腸的麻仁、何首烏、熟地黃諸藥，長(zhǎng)期調(diào)理。

以上類(lèi)型患者在飲食方面，忌生冷也忌燥熱辛辣食物。以平和清淡為主，適度活動(dòng)，體療也是一種積極辦法，選擇一些能增強(qiáng)腹肌舒縮和腸道蠕動(dòng)的有氧運(yùn)動(dòng)，依靠藥物治療，飲食調(diào)理，活動(dòng)鍛煉相結(jié)合的綜合療法，才能取得滿(mǎn)意的療效。

[1]秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009:61.

[2]中國(guó)中醫(yī)研究院.蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:46.