蔡國鋒,張殿全,李 旗,孫 波,莊 哲,趙 慧

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江哈爾濱 150001;2.深圳市觀瀾人民醫(yī)院,廣東深圳 518110;3.華北煤炭醫(yī)學(xué)院,河北唐山 063000;4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江哈爾濱 150040)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(TN)是指單純?nèi)嫔窠?jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的短暫性劇烈疼痛,常常嚴(yán)重影響人們的工作及生活,是人類最痛苦的疾病之一。三叉神經(jīng)痛的病因尚不十分明了,存在多種假說。雖然部分西藥在控制其疼痛程度上可取得一定的療效,但其遠(yuǎn)期療效不盡人意且有較重的不良反應(yīng)與抗藥性。筆者經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)大部分 TN患者屬血瘀型,運(yùn)用針灸、中藥結(jié)合治療血瘀型 TN取得了較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的受試對(duì)象來源于 2005年 7月至 2007年8月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸病房、門診。共有 96例符合納入標(biāo)準(zhǔn),病人均簽署患者知情同意書,后再按隨機(jī)表進(jìn)行臨床試驗(yàn)。共脫落 5人,最終治療組即針灸、中藥結(jié)合治療組共完成 47例;對(duì)照組即單純卡馬西平治療組共完成 44例。其中男性 44例,女性 47例;年齡 35～64歲,平均年齡 52.50歲;病程最短 2個(gè)月,最長 10年。兩組病例一般資料分布均衡,具有可比性。具體見表 1～表 6。

1.1.1 性別分布 見表 1。用 χ2檢驗(yàn),兩組在性別上無顯著差異(P＞0.05)。

表1 兩組性別組成 (例)

1.1.2 年齡分布 見表 2。年齡與平均年齡用 χ2和 t檢驗(yàn),兩組在年齡分布上無顯著差異(P＞0.05)。

表2 兩組年齡分布 (歲)

1.1.3 病程分布 見表 3。經(jīng) t檢驗(yàn),兩組病程分布無顯著差異(P＞0.05)。

表3 兩組病程分布 (月)

1.1.4 患支分布 見表 4。用 χ2檢驗(yàn)兩組在病支分布比較無顯著差異(P＞0.05)。

表4 兩組患支分布 (例)

1.1.5 病情疼痛程度分級(jí) 疼痛程度,采用直觀模擬標(biāo)尺法(VAS)表示。受試者在一只 10 cm長,一端標(biāo)不痛,另一端標(biāo)最痛的尺子上,指出其疼痛程度。見表5。兩組病情疼痛程度經(jīng) t檢驗(yàn)無顯著性差異(P＞0.05)。

表5 病情疼痛程度

1.1.6 病情分級(jí)分布 病情分級(jí),依據(jù)制定的血瘀型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛癥狀等級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)。見表 6。用 χ2檢驗(yàn),兩組在病情分級(jí)分布上無顯著差異(P＞0.05)。

表6 兩組病情分級(jí)分布 (例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 1998年國際頭痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)制定：面部或額部的陣發(fā)性疼痛,持續(xù)幾秒鐘至 2 min;疼痛至少有下列特點(diǎn)中的 4項(xiàng)：①沿三叉神經(jīng)的一支或幾支散布;②特征為突發(fā)、劇烈、尖銳、淺表、刀刺樣或燒灼樣;③疼痛劇烈;④從扳機(jī)點(diǎn)促發(fā)或因某些日?；顒?dòng)誘發(fā),吃飯、談話、洗臉或刷牙;⑤發(fā)作以后,病人完全無癥狀。無神經(jīng)系統(tǒng)體征;每個(gè)患者有刻板的發(fā)作;病史軀體檢查及必要時(shí)所做特殊檢查可排除導(dǎo)致面痛的其它原因。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》[1]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中瘀血阻絡(luò)證結(jié)合自擬三叉神經(jīng)痛癥狀量化表暫定標(biāo)準(zhǔn)如下：患側(cè)呈頻發(fā)之陣發(fā)性電擊樣疼痛,痛處固定不移,可伴面色晦暗,不寐,善忘,情緒抑郁或煩躁易怒,舌紫黯或瘀斑、瘀點(diǎn),脈細(xì)澀。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

符合三叉神經(jīng)痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,可納入試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①雖為本病但已采用過藥物、電凝、手術(shù)等使神經(jīng)纖維破壞、功能喪失者;②年齡小于 18歲或大于 65歲者;妊娠或哺乳期婦女;過敏體質(zhì)及對(duì)湯藥過敏者;③合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者;④不符合納入標(biāo)準(zhǔn),未按規(guī)定接受治療無法判定療效,或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用針刺配合湯藥治療。

2.1.1 針刺選穴 共穴?。汉瞎?、太沖。分支取穴：第一支痛：攢竹、頭維;第二支痛：迎香、顴髎;第三支痛：下關(guān)、頬車。

2.1.2 針刺操作 患者取坐位,以 75%酒精常規(guī)消毒后,取 0.35 mm×40 mm毫針刺合谷穴,直刺進(jìn)針 1寸左右,使針感從虎口兩指之間向肘部擴(kuò)散,得氣后留針;太沖穴直刺 0.5～1寸,得氣后留針;面部三叉神經(jīng)相應(yīng)分支穴位快速刺入 1～1.5寸,使觸電感傳至相應(yīng)各支分布區(qū)域,留針 45 min,間隔 15 min行針 1次,每穴位 5～10 s以得氣為度,采用平補(bǔ)平瀉法。1天 1次,30天一療程。

2.1.3 中藥湯劑

2.1.3.1 方藥組成 川芎 50 g,蓽茇 50 g,當(dāng)歸 20 g,生地 15 g,鉤藤 20 g,桃仁 15 g,紅花 15 g,赤芍 10 g,全蝎 5 g,蜈蚣半條,地龍 20 g,甘草 10 g,柴胡 15 g,桔梗 10 g,天麻 20 g。

2.1.3.2 煎藥方法 上述諸藥加水 1 500 ml,浸泡 1 h,武火煮沸后改用文火煎 20 min,取汁 200 ml,二煎加水 400 ml,取汁 150 ml,兩煎混合,分早晚各服 1次,每日 1劑,治療期間禁食生冷辛辣之品(天麻先煎 15 min,鉤藤后下 15 min)。

2.2 對(duì)照組

口服卡馬西平(每片 0.1 g,山東齊魯興華制藥廠,批號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H37021328),每次 0.1 g,每日 3次。

臨床試驗(yàn)期間停用其他三叉神經(jīng)痛的中西藥物,入選前服用三叉神經(jīng)痛藥物者在停藥 1周后入選。兩組治療 30天結(jié)束后隨訪 90天,統(tǒng)計(jì)療效。

3 療效觀測

3.1 療效評(píng)價(jià)

3.1.1 VAS評(píng)分 采用 Huskisson“視覺模擬評(píng)分法(VAS)”評(píng)定。即用一條 10 cm長的 VAS標(biāo)尺,正面有 0～10之間游動(dòng)標(biāo)尺,背面有 0～10數(shù)字。讓患者在游動(dòng)標(biāo)尺之間標(biāo)出自己疼痛的位置,觀察者立即讀出背面的數(shù)字。然后算出疼痛指數(shù)。疼痛指數(shù) =(治療前疼痛程度 -治療后疼痛程度)/治療前疼痛程度。

3.1.2 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛血瘀型癥狀分級(jí)量化表積分評(píng)定 按治療前后積分值評(píng)價(jià)療效水平,治療后積分減少≥95%為臨床痊愈;≥70%為顯效;≥30%為有效;30%以下為無效。計(jì)算公式：(治療前評(píng)分 -治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分 ×100%。

3.2 安全性評(píng)價(jià)

3.2.1 觀察項(xiàng)目 一般體檢項(xiàng)目;肝功、腎功、血常規(guī)、心電圖、尿常規(guī)、便常規(guī)檢測及相關(guān)癥狀。

3.2.2 安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1級(jí)為安全：無任何不良反應(yīng);2級(jí)為比較安全：如有不良反應(yīng),不許任何處理可繼續(xù)試驗(yàn)：3級(jí)為有安全性問題：有中等程度不良反應(yīng),處理后可繼續(xù)試驗(yàn);4級(jí)為因不良反應(yīng)終止治療。

4 統(tǒng)計(jì)方法

選用 DPS 9.50統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn);等級(jí)比較采用 Ridit分析;計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),P值取雙側(cè)。

5 結(jié)果

5.1 兩組治療前后疼痛標(biāo)尺程度比較 見表 7。兩組治療前后各自相比疼痛程度均有顯著性差異(P＜0.05);兩組治療后的疼痛程度相比,經(jīng) t檢驗(yàn)兩組無顯著性差異,說明療效相當(dāng)。

表7 治療前后疼痛標(biāo)尺程度比較 (±s)

表7 治療前后疼痛標(biāo)尺程度比較 (±s)

組別 時(shí)段 疼痛程度 疼痛指數(shù)治療前 7.47±0.56治療組0.66治療后 2.53±1.57對(duì)照組治療前 7.55±0.55治療后 2.45±1.34 0.68

5.2 兩組癥狀量化總療效比較 見表 8、圖 1。兩組癥狀量化積分總療效比較,無顯著性差異(P＞0.05),療效相當(dāng)。

表8 治療組與對(duì)照組量化總療效的比較 例(%)

圖1 癥狀

5.3 兩組治療前后兼證比較 見表 9、圖 2。經(jīng) Ridit分析,在各個(gè)兼證的比較中,R對(duì)照＞R治療,說明治療組在消除兼證的療效上優(yōu)于對(duì)照組。

表9 治療組與對(duì)照組治療前后兼征比較

圖2 兼證

5.4 不良反應(yīng)

在觀察期間,治療組病人無任何主觀不適,血尿便常規(guī)及心肝腎功能等檢查均未出現(xiàn)異常,安全性評(píng)價(jià)為 1級(jí);對(duì)照組中出現(xiàn)嗜睡 12例,胃腸道反應(yīng) 6例,眩暈 5例,安全性評(píng)價(jià)為 2級(jí)。

6 結(jié)論

針刺加自擬湯藥治療血瘀型 TN療效確切、安全,且在消除不寐、情緒抑郁或煩躁不安等兼證方面優(yōu)于卡馬西平。

7 討論

三叉神經(jīng)痛屬中醫(yī)之“面痛”,針灸治療三叉神經(jīng)痛療效確切,治療的有效率在 83%～100%[3],但根據(jù)中醫(yī)理論,三叉神經(jīng)痛是三陽經(jīng)受邪,三陽經(jīng)絡(luò)循行與三叉神經(jīng)關(guān)系密切,手足三陽經(jīng)皆上行于頭面部,手三陽經(jīng)結(jié)合于“角”(側(cè)頭部),故治療面部疾病歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)取面部陽經(jīng)穴位,本試驗(yàn)面部所選穴位均屬陽經(jīng)范疇,旨在瀉陽經(jīng)邪結(jié)以通絡(luò)止痛。合谷為手陽明經(jīng)原穴,太沖為足厥陰經(jīng)原穴,二者相配,相得益彰,名曰“四關(guān)”,有調(diào)理氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、止疼止痛的作用。在病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)某處,如鼻翼、口角、上、下唇、門齒、犬齒、齒根、頰、舌等處特別敏感,稍加觸動(dòng)即可引起疼痛發(fā)作,這些敏感區(qū)即為“觸發(fā)點(diǎn)”或“扳機(jī)點(diǎn)”。頰車、迎香、下關(guān)、顴髎穴位所在均為常見扳機(jī)點(diǎn),針灸治療主要在于可以提高痛閾,激活體內(nèi)的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng),產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[4]。針刺亦可通過感受器將刺激傳入神經(jīng)傳導(dǎo)通路,可以改善腦部和面部的血液循環(huán),尤其是面部三叉神經(jīng)區(qū)域的微循環(huán)[5],在多種機(jī)制復(fù)雜整合作用下以達(dá)到治療作用。

目前因?qū)τ谌嫔窠?jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,臨床治療上僅作對(duì)癥治療,多用抗驚厥、鎮(zhèn)靜、止痛藥物及一些神經(jīng)營養(yǎng)劑為主,但藥物的副作用及藥物依賴性往往使患者難以停藥[6]。臨床觀察發(fā)現(xiàn),原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)作無預(yù)兆,發(fā)作突然,變化迅速;其痛多如刀割,痛處固定不移,符合中醫(yī)學(xué)辨證之“血瘀”的特點(diǎn),根據(jù)中醫(yī)學(xué)“不通則痛”的理論,提出化瘀祛風(fēng)、止痙定痛法。以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方,去牛膝、枳殼加天麻、鉤藤熄風(fēng)止痙類中藥及全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類中藥和蓽茇,因本病病位在頭面,牛膝性善下行,故去牛膝。川芎祛風(fēng)止痛、活血行氣,乃血中之氣藥且用量為 50 g為君藥;蓽茇古代即用來治療齒痛;方中天麻祛諸風(fēng)麻痹不仁,主癱瘓語言不遂,利腰膝、強(qiáng)筋力、活血脈、通九竅、利周身。三藥配伍,針對(duì)病因,直指主證。全蝎、蜈蚣對(duì)藥應(yīng)用祛瘀通絡(luò)、散結(jié)止痛。地龍本有鉆土之能、化血之力,而血瘀經(jīng)絡(luò),非此不能消之,三藥行氣活血、祛瘀止痛。赤芍、桃仁、紅花,活血化瘀止痛,以上諸藥均為臣藥;生地、當(dāng)歸同用,滋陰養(yǎng)血、增液舒津。佐以柴胡升達(dá)清陽;桔梗舟楫之藥,載藥上行,使諸藥直達(dá)病所;甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用共達(dá)活血祛風(fēng)、通絡(luò)止痛之功。全方的配伍特點(diǎn)是活血祛瘀不耗血,功專效強(qiáng)布頭面而止痛。

綜上所述,運(yùn)用針灸與中藥結(jié)合治療 TN可以達(dá)到內(nèi)外兼治,運(yùn)用針灸和中藥的綜合作用分期辨證治療頑固性三叉神經(jīng)痛,有的放矢,能提高臨床療效[7],因此要提高臨床療效就一定不要忽視辨證論治的原則。

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