種道平，陳曉燕

（1.華中農(nóng)業(yè)大學文法學院社會學系，湖北 武漢 430070；2.河北工程大學經(jīng)管學院，河北 邯鄲 056038）

2003年試點推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)過不斷發(fā)展，在保障農(nóng)民群眾的身體健康，促進農(nóng)村經(jīng)濟增長和社會穩(wěn)定發(fā)展等方面做出了重要貢獻，受到廣大農(nóng)民的歡迎。但在試點過程中也出現(xiàn)了不少問題，這直接影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的態(tài)度在很大程度上將決定該制度能否順利實施并保持長久發(fā)展。筆者在2009年8月通過對山東省聊城市冠縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)的實證調(diào)查，考察了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度參合農(nóng)民的滿意狀況及其影響因素，旨在為有關(guān)部門促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善和可持續(xù)發(fā)展提供對策建議。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究的調(diào)查地點山東省聊城市冠縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)，位于冠縣縣城以北5 km處，地處黃河故道，總面積50.06 km2，總?cè)丝?9286人，轄32個行政村。該鄉(xiāng)鎮(zhèn)以養(yǎng)殖、畜牧、林果等產(chǎn)業(yè)為支柱產(chǎn)業(yè)，2008年人均收入為4155元。該鄉(xiāng)鎮(zhèn)在冠縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室的領(lǐng)導下，于2007年5月開始推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。隨著社會的發(fā)展和在推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療中經(jīng)驗的積累，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也在不斷經(jīng)歷改革和創(chuàng)新。

1.2 方法

采用問卷法為主要調(diào)查研究方法，以該鄉(xiāng)鎮(zhèn)全體農(nóng)民為研究總體，通過系統(tǒng)抽樣和隨機抽樣相結(jié)合的方式，在該鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取了三個村，再在這三個村中以戶為單位各隨機抽取66～67份樣本，將戶主做為調(diào)查對象，通過訪談式問卷調(diào)查收集資料。同時調(diào)查者還走訪了抽樣地區(qū)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的干部以了解相關(guān)情況。調(diào)查共發(fā)放200份問卷，回收200份，有效回收率為100%（其中198戶農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療）。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度參合農(nóng)民滿意度應(yīng)基于參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的預(yù)期和實際感知來綜合測定。實際感知包括質(zhì)量感知和價值感知。在設(shè)計實際感知的指標時兼顧了其對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的預(yù)期來進行測定，因此對制度實施的預(yù)期不再單獨設(shè)計測量指標。運用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，分析方法主要采用描述性統(tǒng)計、交叉列聯(lián)表分析和Logistic回歸分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 參合農(nóng)民滿意度狀況

2.1.1 質(zhì)量感知新型農(nóng)村合作醫(yī)療中參合農(nóng)民的質(zhì)量感知應(yīng)從農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療過程中在醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)獲得的服務(wù)狀況來考察。調(diào)查結(jié)果如下:

（1）對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量感知。醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)冠縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室批準后作為縣、鄉(xiāng)、村三級的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。經(jīng)訪談得知，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)主要有三個縣級醫(yī)院（分別是冠縣人民醫(yī)院、冠縣中醫(yī)院和冠縣婦幼保健醫(yī)院），一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和農(nóng)民所在村的定點醫(yī)療診所。根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施中鼓勵農(nóng)民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新農(nóng)合定點醫(yī)院就診的導向和為了調(diào)查的方便，本研究主要考察的是參合農(nóng)民對鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量感知狀況。針對農(nóng)民感知的就醫(yī)方便程度、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療設(shè)備水平、醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療費用情況五個方面設(shè)計指標。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參合農(nóng)民僅對鄉(xiāng)級定點醫(yī)院的就醫(yī)方便程度和醫(yī)療態(tài)度兩方面質(zhì)量感知較好，持相對滿意的態(tài)度，只有15%以下的參合農(nóng)民表示不滿意。但是，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備水平、醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療費用方面，均有近三成或超過三成的參合農(nóng)民的質(zhì)量感知較差，持相對不滿意的態(tài)度，百分比分別為30.8%、25.8%和39.9%。

（2）對經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量感知。通過農(nóng)民感知的新農(nóng)合的基金管理是否公開透明、報銷流程是否繁瑣、報銷過程中相關(guān)工作人員服務(wù)態(tài)度的好壞三個方面來考察參合農(nóng)民對經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量感知狀況。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參合農(nóng)民對經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量感知較差。59.6%的參合農(nóng)民認為新農(nóng)合的基金管理不夠公開透明，他們對基金的管理和使用狀況不清楚，很少有機會看到公開公布的新農(nóng)合基金的流動、結(jié)余情況。排除對新農(nóng)合的報銷流程不熟悉的參合農(nóng)民（占參合農(nóng)民總數(shù)的15.2%）之外，僅有21.4%的參合農(nóng)民認為報銷的流程不繁瑣，45.8%的參合農(nóng)民認為報銷的流程繁瑣，手續(xù)復(fù)雜。雖然參合農(nóng)民在冠縣該鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，門診費用可憑《冠縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》及處方和收費單據(jù)可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級定點醫(yī)療機構(gòu)直接登記報銷，但是，如遇住院，特別是在聊城市其他縣（市、區(qū)）及聊城市所轄區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)住院的，住院前，需在縣新農(nóng)合辦公室領(lǐng)取《聊城市冠縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)備案、反饋表》，出院后及時持合作醫(yī)療證、診斷證明、身份證及復(fù)印件、住院醫(yī)藥費用結(jié)算單、醫(yī)藥費用清單、出院記錄及主治醫(yī)師簽名的《聊城市冠縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)備案、反饋表》，到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室辦理報銷。另外，參合農(nóng)民外出打工期間，在當?shù)囟壱陨隙c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)藥費用需憑合作醫(yī)療證、打工證明、打工單位證明及戶口所在地村委會證明及診斷證明、身份證及復(fù)印件、住院醫(yī)藥費用結(jié)算單、醫(yī)藥費用清單、出院記錄，到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室辦理報銷。可見，報銷程序的順利完成和參合農(nóng)民要注意保存各種單據(jù)，開具各種證明，填寫各種表格密不可分，參合農(nóng)民普遍反映報銷流程太繁瑣。不過，在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后報銷過醫(yī)藥費用的參合農(nóng)民中（占參合農(nóng)民總數(shù)的50%），38.7%的參合農(nóng)民反映在報銷醫(yī)藥費用過程中，相關(guān)工作人員的服務(wù)態(tài)度好，53.1%的參合農(nóng)民反映態(tài)度一般，僅有8.2%的參合農(nóng)民反映態(tài)度差?？傮w來說，參合農(nóng)民對服務(wù)機構(gòu)基金管理的公開透明程度和報銷流程繁瑣程度上持不滿意態(tài)度，而對他們的服務(wù)態(tài)度相對較滿意。

2.1.2 價值感知該鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新農(nóng)合醫(yī)療基金通過農(nóng)民個人籌資、政府資助的形式籌集，由冠縣新農(nóng)合管理辦公室統(tǒng)籌統(tǒng)管。農(nóng)民以家庭為參合單位，每年1月1日至12月31日為一個籌資年度，個人籌資部分每年籌集一次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責，收取后于每年的11月30日前上繳到縣財政新型農(nóng)村合作醫(yī)療專用賬戶，作為下一年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療專項合作資金。2009年該鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民的個人籌資標準為每人20元。各級政府的財政補助每人100元，具體為中央補助16元/人，河北省補助40元/人，聊城市補助10元/人，冠縣補助14元/人。

本研究中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中參合農(nóng)民的價值感知包括籌資水平一定時農(nóng)民對補償?shù)母兄脱a償水平一定時，農(nóng)民對籌資水平的感知兩個方面。

（1）對補償?shù)母兄Ｔ撪l(xiāng)鎮(zhèn)2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用建立社會統(tǒng)籌基金和風險基金兩部分。農(nóng)民個人繳納的部分，50%計入家庭賬戶，50%實行門診統(tǒng)籌。各級政府的財政補助資金，全部納入社會統(tǒng)籌基金。家庭賬戶主要用于支付門診醫(yī)藥費用，節(jié)余資金歸個人所有，滾存積累，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。家庭賬戶資金用完后的醫(yī)藥費用，在門診統(tǒng)籌資金中按30%的比例報銷，門診統(tǒng)籌資金以個人為單位一年最多可報銷100元。社會統(tǒng)籌基金主要用于支付各級住院醫(yī)藥費用。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)藥費用0～100元，按30%比例報銷，101元以上，按65%的比例報銷；參合農(nóng)民在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)藥費用按45%的比例報銷；參合農(nóng)民在市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)藥費用按30%的比例報銷；在聊城市其他縣（市、區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，按冠縣同級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例報銷。參合農(nóng)民的住院費用在社會統(tǒng)籌基金中每人每年最多累計報銷4萬元。由相關(guān)政策規(guī)定可見該鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償方式是既保住院又保門診。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)有的籌資水平下43.9%的參合農(nóng)民認為目前新農(nóng)合理想的補償方式是保住院和保門診，但也有36.4%的參合農(nóng)民認為新農(nóng)合理想的補償方式是保住院加預(yù)防保健服務(wù)，14.1%的參合農(nóng)民認為理想的補償方式應(yīng)為僅保住院，但補償比例還應(yīng)加大。此外，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，對于目前該縣實行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷的起付線，僅有26.8%的參合農(nóng)民認為正合適，有50.0%的參合農(nóng)民認為起付線偏高，但也有23.2%的參合農(nóng)民認為起付線偏低。

（2）對籌資水平的感知。在現(xiàn)有的補償水平下，對既定籌資水平的感知也是考察參合農(nóng)民對新農(nóng)合價值感知的重要方面。對籌資水平的感知，參合農(nóng)民最關(guān)注的是個人繳費數(shù)額的高低。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有54.5%的參合農(nóng)民認為個人繳費的數(shù)額正合適，40.9%的參合農(nóng)民認為個人繳費的數(shù)額偏高，僅有4.5%的參合農(nóng)民認為個人繳費的數(shù)額偏低?？梢?，對籌資水平的感知較差，僅有約半數(shù)的參合農(nóng)民表示滿意。

2.1.3 總體滿意度新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民滿意度的高低涉及眾多方面，為使大家對其有更清晰的認知，筆者特進行了總體滿意度的考察。調(diào)查顯示，79.8%的參合農(nóng)民對目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療持滿意態(tài)度，僅有20.2%的參合農(nóng)民表示不滿意。可見總體上參合農(nóng)民對目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是比較滿意的。

2.2 影響因素分析

2.2.1 影響因素的選取本研究擬選擇“總體來說參合農(nóng)民對目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是否滿意”這一二值變量作為因變量，從農(nóng)民自身的角度來考察新農(nóng)合參合農(nóng)民滿意度的影響因素。為和影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民滿意度Logistic回歸分析的結(jié)果相比較，本研究首先將預(yù)期的自變量與這一因變量進行交叉列聯(lián)表分析。預(yù)期的自變量共有8個，包括性別、年齡、家庭人口數(shù)、身體健康狀況、受教育程度、家庭年收入、參加新農(nóng)合是出于強迫還是自愿及對新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策的了解程度（通過對新農(nóng)合相關(guān)政策的了解得分來測量）。分析結(jié)果顯示，除性別、受教育程度和家庭年收入這3個因素對參合農(nóng)民滿意度的影響不顯著（p>0.05）外，其他變量對參合農(nóng)民滿意度的影響是顯著的。

2.2.2 Logistic回歸分析結(jié)果為了進一步驗證上述分析結(jié)果的正確性，本研究進一步以“對新型農(nóng)村合作醫(yī)療是否滿意”這一二值變量作為因變量，將上述的8個預(yù)期影響因素作為自變量進行了二元Logistic回歸分析。本研究選擇Backward法作為自變量的篩選方法，設(shè)定進入水準為α=0.05，剔除水準β=0.10。結(jié)果顯示（見表1）最終保留在模型中的變量有五個，分別是年齡、家庭人口數(shù)、身體健康狀況、是否為自愿參加和對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的了解程度5個變量。而且，以年齡最大的為對照組，年齡越小對新農(nóng)合越傾向于不滿意；以家庭人口數(shù)最多的為對照組，人口越少的家庭越傾向于不滿意；以身體健康狀況越好的為對照組，身體越差的越傾向于滿意；以被強制參加的為對照組，自愿參加的更傾向于滿意；以對新農(nóng)合政策了解程度越低的為對照組，對新農(nóng)合政策了解程度越高的越滿意。

表1 新農(nóng)合參合農(nóng)民滿意度影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 結(jié)論與討論

通過對山東冠縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣大參合農(nóng)民對目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療總體來說是比較滿意的，但也存在不少尚待改進之處。從質(zhì)量感知的角度看，農(nóng)民對目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備水平、醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療費用方面滿意度較低；對經(jīng)辦機構(gòu)基金管理的透明化程度和繁瑣的報銷流程滿意度較低。在價值感知方面，參合農(nóng)民對目前的補償方式和補償水平及籌資水平的看法不一，呈分散化的趨勢。從參合農(nóng)民自身的角度看，年齡、家庭人口數(shù)、身體健康狀況、是否為自愿參加和對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的了解程度影響著農(nóng)民對現(xiàn)行新農(nóng)合的滿意度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展，必須扎根于廣大農(nóng)民對其的支持和擁護；提高廣大參合農(nóng)民的滿意度，是推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療向縱深發(fā)展的最有利保障。因此從制度運行的角度，既應(yīng)注重彌補新農(nóng)合制度自身的缺陷，設(shè)定合理的籌資和補償標準，做到新農(nóng)合基金管理公開透明，報銷流程簡便化；又應(yīng)注重解決制度實行中的現(xiàn)實問題，如加強農(nóng)村基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，改善新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備水平，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療和服務(wù)水平，制定合理的醫(yī)藥價格水平等。同時，從農(nóng)民的角度來看，應(yīng)在充分考慮農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求和承受能力的基礎(chǔ)上，加強對農(nóng)民的宣傳、教育和引導，使農(nóng)民充分了解新農(nóng)合的目的意義及政策規(guī)定，切實認識到這是一項保障廣大農(nóng)民健康的醫(yī)療互助供給制度和惠民政策，盡量避免農(nóng)民的“逆向選擇”，提高參保積極性，以促進新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

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