楊江麗，王 春

（西南大學(xué) 心理學(xué)院，重慶 400715）

近20年來(lái)，全球范圍內(nèi)的兒童和青少年超重、肥胖的流行率迅速增長(zhǎng)，發(fā)展中國(guó)家的城市地區(qū)形勢(shì)更為嚴(yán)峻。在中國(guó)，兒童青少年超重和肥胖率近年來(lái)迅速增加。我國(guó)學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，2000年我國(guó)發(fā)達(dá)城市學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖呈全面流行趨勢(shì)[1]。肥胖不僅嚴(yán)重影響兒童青少年的身體健康，易誘發(fā)兒童青少年心血管疾病、異常葡萄糖代謝、骨科并發(fā)癥等身體癥狀，還影響兒童青少年的心理健康，研究表明，肥胖與較差的社會(huì)心理機(jī)能和情緒困擾密切相關(guān)。

一、肥胖干預(yù)的理論模式

國(guó)內(nèi)外肥胖干預(yù)研究的理論模式主要包括健康信念模式、計(jì)劃行為模式、社會(huì)認(rèn)知模式、跨理論模式、預(yù)防復(fù)發(fā)模式等。社會(huì)認(rèn)知模式在肥胖干預(yù)研究中應(yīng)用最廣泛。

Neumark等[2]以社會(huì)認(rèn)知理論為指導(dǎo)，從個(gè)人、行為、環(huán)境三方面分別設(shè)計(jì)了針對(duì)肥胖和身體不滿意女生的干預(yù)措施：在環(huán)境方面，強(qiáng)調(diào)周?chē)h(huán)境對(duì)飲食和身體鍛煉的重要性；在個(gè)人方面，主要強(qiáng)調(diào)個(gè)體的自我感覺(jué)、自我效能以及對(duì)身體鍛煉的有關(guān)態(tài)度；在行為方面，主要是采用目標(biāo)設(shè)定、刺激控制等行為策略。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女生的飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和身體不滿意狀況有所改善。Petosa等[3]應(yīng)用社會(huì)認(rèn)知理論，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查測(cè)定大學(xué)生的自我調(diào)節(jié)、結(jié)果預(yù)期、運(yùn)動(dòng)角色認(rèn)同、社會(huì)支持（家庭、朋友支持）、自我效能等社會(huì)認(rèn)知變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些社會(huì)認(rèn)知變量都與體力活動(dòng)相關(guān)，證實(shí)了社會(huì)認(rèn)知在體力活動(dòng)中的重要性。

對(duì)不同干預(yù)模式進(jìn)行研究，可以探索不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下不同年齡的干預(yù)策略，最終找到適合肥胖兒童青少年的干預(yù)策略，為降低兒童肥胖提供有效的途徑。

二、肥胖干預(yù)的內(nèi)容及措施

以往進(jìn)行的肥胖干預(yù)主要指的是生活方式的干預(yù)，包括促進(jìn)健康飲食、增加身體活動(dòng)、減少靜坐行為、不良行為矯正和心理干預(yù)。

（一）飲食行為干預(yù)

研究者們一致公認(rèn)，飲食干預(yù)是改變兒童青少年超重或肥胖狀態(tài)的最佳途徑之一[4]。以往研究的飲食行為干預(yù)主要包括低能飲食、低脂飲食、低碳水化合物飲食、交通燈飲食以及控制部分飲食的行為干預(yù)。

目前，對(duì)兒童青少年超重肥胖的飲食干預(yù)多采用Epstein等交通燈飲食干預(yù)模式。交通燈飲食將食物分為3類(lèi)，分別稱(chēng)為綠色食物、黃色食物、紅色食物。低能量密度高營(yíng)養(yǎng)的食物如大部分的水果和蔬菜被視為綠色食物，可以經(jīng)常吃；中等能量密度的食物如谷類(lèi)被視為黃色食物，可以適度食用；高能量密度低營(yíng)養(yǎng)的食物被視為紅色食物，應(yīng)節(jié)制食用。

關(guān)于兒童青少年肥胖的飲食干預(yù)研究較多，目前沒(méi)有一種最佳的飲食干預(yù)方案，還需要進(jìn)一步深入研究。飲食調(diào)整可能需要與其他的生活方式干預(yù)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合，才能達(dá)到有效的減肥目的。

（二）運(yùn)動(dòng)干預(yù)

肥胖運(yùn)動(dòng)干預(yù)基于不同的環(huán)境可分為學(xué)校、家庭、初級(jí)保健、社區(qū)4種環(huán)境下的干預(yù)。此外還有基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)以及基于多種環(huán)境干預(yù)方法的組合。

Salmon等[5]發(fā)現(xiàn)，1985-2006年關(guān)于 4~19歲兒童青少年運(yùn)動(dòng)干預(yù)的文獻(xiàn)，基于學(xué)校的運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用最多，干預(yù)也最有效?；趯W(xué)校環(huán)境的干預(yù)模式主要包括課程、課程與運(yùn)動(dòng)教育結(jié)合，運(yùn)動(dòng)教育與環(huán)境改變結(jié)合，環(huán)境改變、課程與運(yùn)動(dòng)教育與環(huán)境改變?nèi)呓Y(jié)合，課間運(yùn)動(dòng)、特殊課堂、佩戴運(yùn)動(dòng)傳感器、咨詢(xún)服務(wù)和個(gè)體建議等方式的干預(yù)。通過(guò)體育課教育、在課間增加運(yùn)動(dòng)或者改變兒童青少年的活動(dòng)環(huán)境（改善運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地環(huán)境、運(yùn)動(dòng)設(shè)施等）而改變兒童的活動(dòng)行為。

（三）行為矯正

一般行為矯正與治療包括：（1）行為分析──根據(jù)肥胖兒童的年齡和心理行為特征采用問(wèn)卷和量表對(duì)其心理行為作出評(píng)價(jià)并進(jìn)行分析；（2）制定行為矯正方案──根據(jù)肥胖者行為模式的主要危險(xiǎn)因素確定行為矯正的靶行為，設(shè)立中介行為、制定行為矯正的速度、獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰等；（3）行為日記──由肥胖者自己完成，內(nèi)容包括對(duì)刺激的第一反應(yīng)，行為矯正過(guò)程中的困難、體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)；（4）舉辦學(xué)習(xí)班和座談會(huì)──包括父母、教師等有關(guān)人員，深入了解肥胖兒童的生活、學(xué)習(xí)環(huán)境和個(gè)人特點(diǎn)[6]。

（四）心理干預(yù)

Neumark[2]在研究中采用課堂教育、團(tuán)體輔導(dǎo)、播放錄像、張貼海報(bào)等方式對(duì)身體不滿意、社會(huì)支持、提升自信心進(jìn)行干預(yù)，并配合飲食行為調(diào)整、促進(jìn)積極體育鍛煉等措施。取得了很好的干預(yù)效果。

國(guó)內(nèi)一些研究，如：張秀巧等[7]分析了心理治療在兒童肥胖治療中的作用，將105名9～14歲的單純性肥胖兒童平均分為三組：（1）心理治療組，舉辦心理衛(wèi)生學(xué)習(xí)班，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；（2）非心理治療組，除不辦心理衛(wèi)生學(xué)習(xí)班外，其他治療同心理治療組；（3）非治療組，不進(jìn)行任何治療。觀察指標(biāo)包括身高、體重、皮脂厚度，療程3個(gè)月，結(jié)果顯示心理治療組體重、皮脂厚度兩項(xiàng)指標(biāo)改善明顯優(yōu)于非心理治療組，更優(yōu)于非治療組。

三、肥胖干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

（一）知識(shí)與信念

飲食運(yùn)動(dòng)知識(shí)信念水平高低影響兒童參與干預(yù)方案的程度。研究顯示，營(yíng)養(yǎng)教育和運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠提高兒童青少年的運(yùn)動(dòng)知識(shí)，肥胖干預(yù)后知識(shí)信念的改變往往先于其他行為和客觀指標(biāo)的改變[8]。

（二）飲食運(yùn)動(dòng)行為

促進(jìn)良好的飲食運(yùn)動(dòng)行為，健康生活方式的養(yǎng)成是評(píng)價(jià)干預(yù)效果的另一重要指標(biāo)，體現(xiàn)在良好飲食習(xí)慣的養(yǎng)成和體力活動(dòng)水平的改變上。以往大多數(shù)干預(yù)研究在結(jié)果測(cè)量中都發(fā)現(xiàn)，飲食習(xí)慣和身體活動(dòng)水平在干預(yù)過(guò)后有明顯的改善和提高。單純的干預(yù)手段往往效果不明顯，只有多種干預(yù)方法相結(jié)合，才能有效促進(jìn)兒童青少年健康生活方式的養(yǎng)成，促進(jìn)肥胖兒童體能改變和身體素質(zhì)的提高。

（三）社會(huì)心理因素

有研究對(duì)24名肥胖兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)，結(jié)果顯示，社會(huì)支持在干預(yù)過(guò)程中不斷增強(qiáng)。李冬[9]對(duì) 30名肥胖學(xué)生進(jìn)行每周5～7次有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，經(jīng)過(guò)10個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)，肥胖學(xué)生SCL -90各因子除軀體化和強(qiáng)迫外，其他因子得分均較實(shí)驗(yàn)前明顯降低，其心理健康狀況明顯改善。

（四）體成分

肥胖干預(yù)的結(jié)果測(cè)量多采用BMI、體脂百分比、瘦體重等來(lái)作為體成分變化的指標(biāo)。T. Brown和C. Summerbell對(duì)38項(xiàng)2006年和2007年中國(guó)大陸的肥胖干預(yù)研究進(jìn)行了元分析，很多研究都表明干預(yù)在BMI 、血壓、有氧健康等方面取得了一定的成效，但是由于存在著方法論上的缺點(diǎn)，就不能輕易地對(duì)干預(yù)效果下結(jié)論。

四、肥胖運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究中存在的問(wèn)題及發(fā)展趨勢(shì)

（一）干預(yù)缺乏理論指導(dǎo)

目前很多干預(yù)研究并沒(méi)有相應(yīng)的理論指導(dǎo)。Sharma等[10]對(duì)21篇文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：只有5篇研究以不同的理論模式作為指導(dǎo)，其他研究均未說(shuō)明干預(yù)所依據(jù)的理論。干預(yù)理論可以幫助我們更好地設(shè)計(jì)干預(yù)方案。但是每種理論都有缺陷，如合理行為理論無(wú)法預(yù)測(cè)健康飲食運(yùn)動(dòng)行為的發(fā)生和行為的保持等問(wèn)題?？缒Ｐ屠碚撨^(guò)分重視個(gè)人的認(rèn)知過(guò)程，忽略了環(huán)境因素對(duì)行為改變的作用。所以，未來(lái)兒童肥胖干預(yù)中可以考慮把多種肥胖干預(yù)理論模式結(jié)合起來(lái)，以期取得更好的干預(yù)效果。

（二）干預(yù)研究的方法和執(zhí)行上存在問(wèn)題

干預(yù)研究在方法和執(zhí)行上的缺點(diǎn)會(huì)使得干預(yù)效果不明顯。表現(xiàn)在研究方法上的缺點(diǎn)有[11,12]：干預(yù)結(jié)果的評(píng)估沒(méi)有進(jìn)行盲法設(shè)計(jì)；有研究將男性和女性分開(kāi)進(jìn)行分析得到不同結(jié)果，當(dāng)對(duì)整體進(jìn)行分析時(shí)干預(yù)組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；集群分析（cluster analysis）很少應(yīng)用，在不同組之間很多重要變量影響結(jié)果變量，因此應(yīng)該應(yīng)用集群分析來(lái)分析這些變量。監(jiān)測(cè)干預(yù)的具體執(zhí)行情況很重要，但是干預(yù)執(zhí)行和質(zhì)量不明確；家長(zhǎng)參與干預(yù)的情況不明確，因此應(yīng)該對(duì)家長(zhǎng)參與干預(yù)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（三）干預(yù)研究中各種測(cè)量的可靠性和真實(shí)性

在干預(yù)研究中會(huì)對(duì)干預(yù)措施、中間變量、干預(yù)結(jié)果等進(jìn)行測(cè)量，而測(cè)量的可靠性和真實(shí)性直接影響到干預(yù)結(jié)果的解釋?zhuān)涣嫉臏y(cè)量方法可能使得研究結(jié)論不準(zhǔn)確。而當(dāng)前的研究中，大部分對(duì)使用的測(cè)量方法（如量表、儀器等）的信度和效度不予說(shuō)明[12]。因此，應(yīng)該對(duì)干預(yù)過(guò)程中采用的測(cè)量方法進(jìn)行信度和效度的說(shuō)明，并根據(jù)條件選擇有效可靠的測(cè)量方法。

（四）干預(yù)研究結(jié)果報(bào)告不規(guī)范

許多干預(yù)研究在結(jié)果報(bào)告上存在問(wèn)題，如：沒(méi)有基線數(shù)據(jù)，試驗(yàn)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單粗糙，測(cè)量的可靠性和有效性不明確，對(duì)干預(yù)對(duì)象樣本大小、應(yīng)答率、納入退出、干預(yù)開(kāi)始時(shí)間、干預(yù)時(shí)間等報(bào)告不完善等[11,12]。因此，在干預(yù)研究結(jié)果報(bào)告時(shí)，隨機(jī)試驗(yàn)應(yīng)該遵照CONSORT的標(biāo)準(zhǔn)，非隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)應(yīng)該遵照TREND標(biāo)準(zhǔn)。

（五）我國(guó)當(dāng)前干預(yù)研究存在的問(wèn)題

除上述問(wèn)題外，我國(guó)的干預(yù)研究還存在力量單薄、干預(yù)沒(méi)有進(jìn)行很好的道德考慮等問(wèn)題。兒童青少年肥胖問(wèn)題是涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)、體育、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)的綜合性問(wèn)題，需要各學(xué)科、政府部門(mén)、學(xué)校、家庭、社區(qū)等的支持和配合，使我國(guó)兒童青少年的肥胖問(wèn)題得到有效的解決。