文/王忍

臺灣全民健保制度透視

文/王忍

近日，臺灣全民健保制度(簡稱“健保”)改革成為島內當下的熱點話題。從臺灣衛(wèi)生部門負責人楊志良因在調漲“健保”費問題上與行政當局意見相左而請辭，到楊志良留任，出臺“單一費率，差別補助”方案，再到行政機構通過“二代健保”方案，改變“健?！辟M率征收方式。一場事關臺灣“健?！钡臓幷撘徊ㄈ郏杏萦抑畡?。調漲“健保”費恐抬民怨，不漲則財務狀況必定更趨惡化，這場公共政策的爭論已經演變成了關系到臺灣當局施政基本理念的難題?；仡櫯_灣“健?！钡母母镞^程，從曾被譽為全球醫(yī)保典范，到近幾屆臺灣行政當局都頭疼的大問題，臺灣“健?！钡牟僮髂Ｊ胶腿〉玫慕涷灐⒋嬖诘膯栴}和漏洞，令人深思。

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醫(yī)療保險制度在臺灣被稱為健康保險。現行的臺灣“健?！笔且豁棌娭菩缘纳鐣ｋU，始于1995年，由臺灣衛(wèi)生部門進行主導，是一種繳費互助、社會統籌、平等就醫(yī)的醫(yī)療安全保障制度。其最大特點是基本覆蓋島內所有民眾，根據保險的大數法則，分擔少數患者的高額醫(yī)療費用風險，將居民個人收入進行再分配，即個人所得的橫向轉移，高收入者一部分收入向低收入者轉移，健康者的一部分收入向多病者轉移，實現社會共濟，以解決居民生病時無錢就醫(yī)，甚至陷入因病致貧的困境。

臺灣“健保”根據保險對象的工作性質，把民眾分為六類。保費的繳納采取“三方原則”，即由參保人本人交費、雇主單位繳費和財政經費構成，投保金額按照參保人的月實際收入的不同分為28個等級,保險費率以法定的不超過薪金的6%為上限負擔比率，不同人群負擔的比率不同。例如，公務人員的保險繳費用30%是由本人支付，70%由工作機構繳付。而雇主、自營業(yè)主需繳納全額健保費，“低收入戶”保險對象等弱勢群體的“健?！辟M用完全是由政府繳納。

臺灣“健?！钡尼t(yī)療待遇給付范圍十分廣泛，除了一般患病及傷殘醫(yī)療保障外，還擴大到了孕產醫(yī)療支出、家庭護理支出、預防保健支出等。其費用補償采取了“合理利用醫(yī)療資源、分步實施總額支付制度”的辦法。參保人享受醫(yī)療服務，大部分由保險組織付費，某些項目個人也要自付部分費用。對醫(yī)療服務供方的付費，則采用“病種付費”制(即一個病例給付一筆費用，在該費用下由醫(yī)院自定如何診療)、“總額預算”制(限定醫(yī)療保險費用總額，根據不同診療項目向醫(yī)療機構核算贏得報酬)等多元化支付辦法。

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臺灣“健?！敝两褚炎哌^15個年頭, 由于其投保費率低、覆蓋范圍大、給付范圍廣、就醫(yī)便利、民眾滿意度高，一度被諾貝爾經濟學獎獲得者克魯格曼等人譽為醫(yī)保典范，成為蜚聲國際的“臺灣奇跡”。但與此同時，由于“健保”制度的漏洞帶來的巨大的財務虧損和“健?！辟Y源的浪費和濫用，也讓其危機四伏。截止2009年，臺灣“健?！碧潛p已將近600億元新臺幣，如果不調整費率，2010年底預計將高達1000億元新臺幣，而兩年后預估將突破2000億元新臺幣。

雖然近年來為了控制醫(yī)療費用的增長，臺灣“健?！标懤m(xù)實施各種措施，包括調整藥品支付價格、限制合理門診量、實施部分負擔新制以及推行總額預算制度等，但收效并不明顯。為了降低“健?！必攧粘嘧郑瑢崿F永續(xù)經營，2010年3月初，臺灣衛(wèi)生部門提出了“單一費率”的調整方案，即所有繳納“健?！闭叨紳q一樣的費率，按照此套方案，59%的人健保費不調，只有41%的民眾微調，一年內可實現“健?！辟M收入增加450多億元，至少彌補一年的健保費赤字。而臺灣行政部門則堅持健保費調整應采用“差別費率”，根據民眾收入差別來定漲幅，這樣能保證75%的民眾“健?！辟M用不漲。由于這種分歧，衛(wèi)生部門負責人楊志良宣布請辭，并痛批臺灣政策遭選舉綁架，損害臺灣長遠利益。

在楊志良宣布請辭后，馬英九當局和行政部門進行了多次挽留，并召開了專門會議來商討“健?！辟M率調整問題，經過多方協調，最終楊志良宣布留任，并出臺了新的“健保”費率調整方案，即改采用無須修法的“單一費率，差別補助”方案，健保費率由現行的4.55%調高為5.17%，政府將為部分中低收入階層提供“健?！辟M用補貼，方案從4月1日起正式實施。該方案實施后，隨著“健保”費率的上調和提高的投保金額分級表上限，每年可增加522億元新臺幣保費收入，約有占總保險對象78%的臺灣民眾將因為政府補貼，而減輕保費負擔或不受影響。預計，這樣的改革措施也將有效地填補目前“健?！辟M用存在的巨大財政缺口，同時也為兩年后實行以家庭總收入為計算基礎的“二代健?！狈桨柑峁┝司彌_期和適應期。

臺灣“健保”制度的基本經驗、教訓

回顧臺灣“健保”的發(fā)展歷程，既有成功的經驗，也有值得記取的教訓。

從經驗上來看，臺灣“健保”制度在繳費政策設計、醫(yī)療和藥品費用控制、信息化管理等方面取得的成績值得借鑒。一是在繳費制度設計上，臺灣“健?！蓖ㄟ^實施醫(yī)療費用由企業(yè)、政府、個人共同負擔的共付制，有效降低了參保人群的繳費金額。同時通過拉大基層醫(yī)療機構與大型醫(yī)院門診自付差額，從而實現了大病去醫(yī)院，小病去診所的診療模式，減少了門診次數，節(jié)約了醫(yī)療資源。二是在醫(yī)療費用控制上，通過實行“病種付費”制和“總額預算”制等混合支付方式，對控制醫(yī)療機構的醫(yī)療費用發(fā)揮了較好的作用。三是在藥品費用控制上，通過實施“醫(yī)藥分開”，即患者可憑健?？ǖ教丶s醫(yī)院就診，也可以持醫(yī)師處方到特約藥局取藥，防止了由于醫(yī)生的誘導而引發(fā)的藥物過度需求，有效避免了浪費。四是在信息管理上，通過建立資料信息化倉儲系統和參保人健康保險IC卡，一方面加強了對各醫(yī)療機構的管理，增強了申報核銷資料的準確性，減免了中間環(huán)節(jié)，提高了辦事效率，另一方面，醫(yī)生通過讀取“健?！盜C卡，就可以迅速了解患者曾患的重大疾病、用藥和重要檢查的記錄、藥物過敏記錄等，避免了不必要的重復檢查和重復用藥，從而有效地防止了資源浪費及費用增長。

從教訓上看，主要有三個方面：首先是面對存在的醫(yī)療資源浪費，缺乏有效的監(jiān)管機制。在現行方案中，由于沒有對藥品和診療項目、最高支付額度進行規(guī)定，在診療過程中存在部分環(huán)節(jié)“零監(jiān)管”的真空狀態(tài)，這就導致了醫(yī)院伙同參保人捏造假病例貪污“健?！?，醫(yī)療機構人為制造藥價黑洞、病人重復看診領藥等行為泛濫，也直接導致了“健?！辟M用的虛高和部分醫(yī)療資源的浪費。其次是面對醫(yī)療費用每年約6%的增長幅度，尚未建立起相應的籌資增加機制和差別保費制度，導致“健?！被鹗冀K處于入不敷出狀態(tài)。從現實情況看，幾套提高“健?！辟M率的方案，都沒有對不同人群收取差別保費，所增加的“健?！辟M收入十分有限，很大程度需要政府財政進行補貼，這就形成了一種惡性循環(huán)，隨著“健?！敝贫鹊睦^續(xù)運轉，需要政府補貼的金額越來越大，一旦超過一定限度，現行“健?！敝贫缺貙⒚媾R崩盤危險。再次是缺乏對醫(yī)療機構盈利模式的引導，致使醫(yī)療機構的競爭處于無序化和盲目化的狀態(tài)?，F行的“總額預算制度”，在根據總額核算對各醫(yī)療機構補助的同時,也影響了各醫(yī)療機構的合理競爭。這種計劃經濟的模式，無法反映醫(yī)療市場的變化，影響了各醫(yī)療機構的收入,使醫(yī)療機構想方設法通過開展自費項目增加收入，也進而影響了公眾所享受的醫(yī)療保障水平，降低了醫(yī)療服務質量。