溫 欽 陳仁春 黃國泉 毛興敏 繆標(biāo)烈

(廣東省韶關(guān)市粵北第二人民醫(yī)院,韶關(guān)市 512028)

我院自2008年6月至2010年5月采用X線定位聯(lián)合B超引導(dǎo)下穿刺建立經(jīng)皮腎鏡通道行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療無積水腎結(jié)石68例,取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者68例,其中男性38例,女性30例,年齡20～65歲,平均年齡46歲。其中完全性鹿角型結(jié)石14例,不完全鹿角型結(jié)石28例,腎盞結(jié)石25例,萎縮腎結(jié)石1例;腹平片(KUB)測量結(jié)石橫徑4.5～3.0cm,縱徑3.0～2.0cm;結(jié)石部位:左腎48例,右腎20例。患者術(shù)前均行B超及靜脈腎盂造影檢查,并顯示無明顯腎盂、腎盞積水。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 制造人工腎積水 患者硬膜外麻醉下,取截石位,腎鏡(李遜鏡)下患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂,導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接50ml注射器持續(xù)推注生理鹽水,制造患側(cè)腎積水。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡通道的建立 患者改取俯臥位,腹部墊枕使腰背同一平面,C臂X線定位下,選擇穿刺點(diǎn)位于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間。18G穿刺針在B超監(jiān)視下,選擇穿刺目標(biāo)腎盞或腎盂,有碰撞結(jié)石感或有尿液溢出證實(shí)穿刺成功后引入導(dǎo)絲,退出穿刺針。使用F8筋膜擴(kuò)張器,擴(kuò)張至F14或F16并留外鞘建立經(jīng)皮腎鏡取石通道。

1.2.3 碎石和取石 腎鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)尋找結(jié)石,用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石,灌注泵沖出或結(jié)合取石鉗夾出結(jié)石,最后檢查各腎盞及腎盂無結(jié)石殘留。術(shù)后留置F5-6雙J管及F14-16腎造瘺管。

1.3 術(shù)后處理 留置的雙 J管術(shù)后3～4周拔除;腎造瘺管5～7d拔除。拔除腎造瘺前復(fù)查B超或KUB了解是否結(jié)石殘留、殘留結(jié)石大小、部位,殘留結(jié)石大于10 mm或在腎下盞估計(jì)排石困難者行二期取石處理。

2 結(jié) 果

本組患者均一期成功建立經(jīng)皮腎鏡通道,58例行一期碎石術(shù),4例因結(jié)石殘留行二期取石術(shù),6例因通道建立時(shí)出血多明顯影響腎鏡視野改行二期取石術(shù)。45例建立單一通道取石,23例較大鹿角型結(jié)石患者建立二通道取石。手術(shù)時(shí)間60～130min,平均75min。5例患者術(shù)中出血量較多,血紅蛋白下降至85g以下,輸血400～600mL。本組患者均未出現(xiàn)氣胸、腹腔臟器損傷、術(shù)后大出血等并發(fā)癥。術(shù)后5～7d復(fù)查KUB或B超,57例患者一期取凈結(jié)石,一期結(jié)石清除率83.8%(57/68),1例殘留結(jié)石直徑小于4mm,囑多飲水未處理,10例患者二期取凈結(jié)石。

3 討 論

3.1 隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和設(shè)備的進(jìn)步,PCNL術(shù)已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的重要方法之一。但對(duì)于無積水的腎結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡取石仍存在困難。因集合系統(tǒng)無擴(kuò)張,腎臟操作空間小,要求穿刺定位更加準(zhǔn)確,目標(biāo)腎盞的選擇更為重要,以利于建立理想的工作通道。理想的工作通道應(yīng)當(dāng)與腎臟距離最短,盡可能地達(dá)到各組腎盞,能最大限度地處理結(jié)石[1],以及選擇穿刺有利于順利放置雙J管內(nèi)引流腎盞或腎盂。C臂X線定位直觀,能顯示穿刺針是否進(jìn)入腎盞和針尖在集合系統(tǒng)的準(zhǔn)確位置,有利于避免盞頸貫通傷[2]。而B超引導(dǎo)可以提供穿刺腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系、腎臟皮質(zhì)的厚度、穿刺路線通過的結(jié)構(gòu)等。齊書武等[3]在X線定位下聯(lián)合B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎鏡通道治療無積水腎結(jié)石,首先在患側(cè)輸尿管置管推注15%～25%泛影葡胺生理鹽水使腎盂腎盞充盈,C臂X線定位選擇穿刺點(diǎn),B超引導(dǎo)通過調(diào)節(jié)入射角度,可以清晰地觀察到結(jié)石以及結(jié)石所在的腎盞,測量皮質(zhì)厚度,在不影響碎石效果的前提下選取較薄皮質(zhì)腎盞穿刺,在被結(jié)石充填無積水或輕度積水的腎盞可見呈弧形強(qiáng)回聲的結(jié)石被推移,穿刺針有戳到結(jié)石感,拔出針芯,當(dāng)有尿液或推注的鹽水經(jīng)穿刺針溢出提示穿刺成功[3]。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲,在C臂X線監(jiān)視下盡可能進(jìn)入腎盂,然后用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行通道擴(kuò)張。劉剛[4]通過對(duì)經(jīng)皮腎鏡安全性的研究,認(rèn)為術(shù)野不清的盲目操作,是并發(fā)術(shù)中、術(shù)后出血的易發(fā)因素。本組患者均一期成功建立經(jīng)皮腎鏡通道,6例因通道建立時(shí)出血多明顯影響腎鏡視野,經(jīng)放置腎造瘺管壓迫并夾管2h止血,3～5d后行二期取石術(shù)。

3.2 傳統(tǒng)PCNL通道較粗,易出血,一期結(jié)石清除率低[5]。1998年李遜等開始采用一期同時(shí)穿刺并取石的MPCNL技術(shù),將通道擴(kuò)張到F14-16,以輸尿管鏡代替腎鏡,顯著降低了術(shù)中大出血壓和腎實(shí)質(zhì)撕脫的危險(xiǎn)性[6]。無積水腎結(jié)石,腎實(shí)質(zhì)相對(duì)厚,我們采用李遜腎鏡的MPCNL術(shù),血管損傷幾率小,術(shù)中術(shù)后出血明顯減少。徐桂彬等[7]曾分析了MPCNL的出血影響因素,MPCNL有利于減少手術(shù)出血量。而且李遜腎鏡短、小,操作簡便、靈活,能夠便于觀察和處理腎盞結(jié)石,對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石采用二通道一期取石。二通道取石有利于克服單通道難以取出的平行盞結(jié)石的缺點(diǎn),避免由于單通道強(qiáng)行取石而引起腎盞撕裂引起大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,同時(shí)可提高一期結(jié)石清除率[2]。

綜上所述,X線定位聯(lián)合B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎鏡通道行MPCNL治療無積水腎結(jié)石,可以明顯提高穿刺成功率和一期結(jié)石清除率,并減少并發(fā)癥,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李建興,田溪泉,牛亦農(nóng),等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石[J].中華外科雜志,2006,44(6):387.

[2]李 遜,徐桂彬,何永忠,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療孤立腎鑄型結(jié)石的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(9):655.

[3]齊書武,申 杰,肖民輝,等.B超引導(dǎo)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2006,1(1):50.

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[7]徐桂彬,李 遜,何朝輝,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血量影響因素的分析[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(7):456-459.