耿 麗

(天津市傳染病醫(yī)院,天津300192)

肝癌是病死率最高的癌癥之一,迄今為止,手術(shù)仍是治療肝癌的首選方法;但對(duì)于多數(shù)肝癌患者確診時(shí),由于腫瘤的大小、位置、多病灶、肝功能儲(chǔ)備及全身情況無(wú)法耐受手術(shù)等原因,不能行根治性切除術(shù)。經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞化療術(shù)(transcathether arterial chemoembolization,TACE)即經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療藥物,同時(shí)進(jìn)行栓塞,阻斷或減少腫瘤的重要供血,使腫瘤細(xì)胞發(fā)生壞死、縮小,以致消失〔1〕。TACE是目前非手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的首選治療方法〔2〕。但臨床實(shí)踐證明 TACE術(shù)后仍存在不少并發(fā)癥,如何有效處理術(shù)后可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥,促進(jìn)患者早日康復(fù),越來(lái)越引起護(hù)理工作者的重視;現(xiàn)將原發(fā)性肝癌 TACE術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 栓塞后綜合征

術(shù)后由于肝動(dòng)脈血供突然減少,可產(chǎn)生栓塞后綜合征,即出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等改變。

1.1 發(fā)熱 該并發(fā)癥發(fā)生率占97%〔3〕。與化療藥物破壞腫瘤細(xì)胞,壞死物質(zhì)吸收有關(guān)。多見于術(shù)后2～3天,體溫可達(dá)37.2～38.5℃,持續(xù)7～20天。低熱時(shí)可鼓勵(lì)病人多飲水,TACE術(shù)后應(yīng)保持?jǐn)z水量3 000 mL/d以上,保持尿量在2 500 mL/d左右,以加速藥物的代謝產(chǎn)物和壞死腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生毒素的排泄;研究表明,增加病人的攝水量,對(duì)減輕化療反應(yīng),改善病人的生活質(zhì)量具有重要的意義。體溫超過(guò)38.5℃可行溫水擦浴,避免酒精擦浴,以防皮膚出血〔4〕;酌情給予退熱藥如氨酚比林肌肉注射;如持續(xù)數(shù)天高溫,應(yīng)采血化驗(yàn)血常規(guī),血培養(yǎng),檢查有無(wú)感染,遵醫(yī)囑給予抗生素治療。李書瑞報(bào)道〔5〕大劑量清開靈注射液對(duì)肝癌化療栓塞后發(fā)熱有明顯的防治作用。

1.2 惡心、嘔吐 該并發(fā)癥發(fā)生率占 71%〔6〕。多為高濃度化療藥物刺激迷走神經(jīng)反射性興奮引起,可遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射。目前臨床應(yīng)用最多的止吐藥是5-羥色胺受體拮抗劑,代表藥物為恩丹西酮,格雷司瓊等。高雍康報(bào)道〔7〕,針刺治療可調(diào)節(jié)原發(fā)性肝癌介入化療后胃腸道功能,有良好的止吐、止惡、改善食欲的作用。術(shù)后一般常規(guī)禁食6 h,隨后逐漸過(guò)渡到正常飲食;鼓勵(lì)病人進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食,少量多餐;嘔吐明顯者可暫時(shí)禁食;加強(qiáng)補(bǔ)液,促進(jìn)毒物排出。

1.3 腹痛 該并發(fā)癥發(fā)生率占97%〔6〕。通常由于腫瘤組織缺血缺氧壞死,局部組織炎性水腫,肝包膜緊張度增加引起。多為灼痛,術(shù)后24～48 h達(dá)到高峰,3～4天緩解。術(shù)后應(yīng)密切觀察疼痛的位置、程度,有無(wú)胸痛、心悸、血壓下降、腹膜刺激征等癥狀,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它的并發(fā)癥,如膽囊動(dòng)脈栓塞、胃十二指腸動(dòng)脈栓塞。對(duì)于輕度疼痛的病人,做好解釋、安慰工作,采用聊天、聽音樂等方法轉(zhuǎn)移注意力,一般不需特殊處理;分散注意力對(duì)疼痛所產(chǎn)生的控制作用已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所證實(shí)〔8〕。中度疼痛者可遵醫(yī)囑給予止痛藥;疼痛劇烈者,給予鹽酸哌替啶止痛〔9〕,同時(shí)給予氧氣吸入,以緩解因肝細(xì)胞缺氧而引起的肝區(qū)疼痛。

2 局部滲血、血腫

據(jù)統(tǒng)計(jì),嚴(yán)重出血發(fā)生率為13/11402,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺局部血腫的發(fā)生率為0.25%,經(jīng)腋動(dòng)脈穿刺的發(fā)生率為 0.68%〔10〕。由于肝癌病人多有凝血功能障礙,加上術(shù)中應(yīng)用肝素稀釋液,穿刺操作造成損傷,易導(dǎo)致穿刺部位滲血。多發(fā)生在術(shù)后2 h內(nèi),術(shù)后應(yīng)保持穿刺側(cè)肢體伸直24 h,局部沙袋加壓6～8 h。術(shù)后注意穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,皮膚顏色、溫度及穿刺部位有無(wú)滲血、血腫。一旦發(fā)現(xiàn)局部出血,應(yīng)立即壓迫穿刺點(diǎn)上方一指處動(dòng)脈并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。較小的血腫一般會(huì)隨時(shí)間慢慢消散;若出現(xiàn)較大面積的血腫,早期進(jìn)行局部穿刺抽血加壓迫,防止血腫擴(kuò)大;數(shù)天后可進(jìn)行局部熱敷和理療,加快血腫吸收。田金萍等〔11〕認(rèn)為,將一次性股動(dòng)(靜)脈氣囊壓迫止血帶用于股動(dòng)脈介入治療術(shù)后的壓迫止血,同時(shí)應(yīng)用壓力遞減壓迫止血法,既能起到有效壓迫止血的目的,又能減輕病人的不適和痛苦,并避免了傳統(tǒng)壓迫止血法的一些缺陷。曾艷報(bào)道〔12〕,穿刺點(diǎn)術(shù)后使用血管封堵器的病人,平臥1 h即可下床活動(dòng),穿刺點(diǎn)局部血腫發(fā)生率低。

3 骨髓抑制

葉凌云〔13〕報(bào)道該并發(fā)癥發(fā)生率占 57%。由于大量化學(xué)藥物損害骨髓造血功能引起,表現(xiàn)為白細(xì)胞和(或)血小板下降,免疫功能低下。多數(shù)化療藥物對(duì)骨髓抑制作用出現(xiàn)在給藥后7～14天。在此期間,密切觀察血象變化,如 WBC＜4×109/L時(shí)給予保護(hù)性隔離。術(shù)后患者應(yīng)住單間病室,保持室內(nèi)空氣新鮮,開窗通風(fēng),避免對(duì)流風(fēng);限制陪護(hù)人員,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,遵醫(yī)囑給予升血細(xì)胞的藥物如利血生,防止感染。

4 肝功能損害進(jìn)一步加劇

Jeon等〔14〕發(fā)現(xiàn),TACE后2周內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能衰竭者高達(dá)12%。TACE可使肝臟失代償,進(jìn)一步加重肝損害。主要表現(xiàn)為一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高。對(duì)于肝功能異常者術(shù)后給予保肝治療,轉(zhuǎn)氨酶可慢慢恢復(fù);多次反復(fù)行TACE治療的病人,可出現(xiàn)不同程度的總膽紅素升高及血清蛋白降低,血清蛋白1周左右出現(xiàn)下降,術(shù)后4周方可恢復(fù)〔15〕。術(shù)后應(yīng)注意觀察病人的意識(shí)狀態(tài),皮膚、鞏膜、糞便和尿色的動(dòng)態(tài)變化,詳細(xì)記錄并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,積極給予保肝治療,防止肝功能衰竭。指導(dǎo)病人多臥床休息,保證充足的睡眠,保持心情舒暢。

5 消化道出血

上消化道出血是 TACE術(shù)后最常見,最嚴(yán)重的并發(fā)癥〔16〕。引起上消化道出血的主要原因有：T ACE進(jìn)一步加重肝損害,且腫瘤壞死物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)誘發(fā);化療藥物及碘油進(jìn)入肝臟周圍臟器和組織的供血?jiǎng)用},如胃右動(dòng)脈,胃十二指腸動(dòng)脈造成胃腸道出血,壞死,引起急性潰瘍,發(fā)生上消化道出血。經(jīng)動(dòng)脈注入的碘油逆流入門靜脈分支阻礙門靜脈血流引起門靜脈壓升高和(或)加重原有門靜脈高壓使胃底食管下段小靜脈破裂;化療藥物引起的劇烈嘔吐使食管賁門黏膜撕裂引起出血,但隨著5-羥色胺受體藥物的臨床應(yīng)用,化療藥物很少引起劇烈嘔吐。一旦發(fā)生嘔血,柏油樣便,不同程度的血壓下降以及心動(dòng)過(guò)速,四肢厥冷等出血的癥狀,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生;遵醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量,靜脈輸入平衡液或低分子右旋糖酐;給予奧美拉唑,酚磺乙胺,凝血酶靜點(diǎn);必要時(shí)給予三腔兩囊管壓迫止血。為預(yù)防術(shù)后急性上消化道出血的發(fā)生,術(shù)后及時(shí)處理發(fā)熱,嘔吐等化療反應(yīng),避免出血誘因;對(duì)門靜脈高壓的病人應(yīng)用降低門靜脈壓的藥物是預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法之一。

6 急性腎功能衰竭

李新平等〔17〕報(bào)道該并發(fā)癥發(fā)生率占 0.046%。術(shù)后惡心、劇烈嘔吐以及體溫升高,使用退熱藥后導(dǎo)致大量出汗或肝功能不全導(dǎo)致腹水造成體液丟失,使血容量明顯減少,腎臟灌注減少,腎缺血,引起腎功能不全;TACE術(shù)后腫瘤壞死及代謝產(chǎn)物,腎毒性化療藥物的應(yīng)用會(huì)加重腎損害;同時(shí)使用大量點(diǎn)油及含碘造影劑也會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損而引起腎血流狀態(tài)異常,最終導(dǎo)致腎功能損傷。造影劑所致的急性腎損害已成為醫(yī)院內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭的第3位常見原因〔18〕。術(shù)后必須保持病室空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng),每天進(jìn)行紫外線空氣消毒30～60 min,減少探視,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,防止感染;感染是加重肝腎損害而并發(fā)急性腎衰竭(ARF)的最常見誘因〔19〕。同時(shí),應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征,尿量的變化,一旦出現(xiàn)無(wú)尿,少尿應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝腎功能的復(fù)查,一經(jīng)確診,應(yīng)盡快使用大劑量利尿劑,灌腸治療促進(jìn)毒素的排泄;或采取血液透析治療。透析是ARF最主要、最有效的治療方法。同時(shí)也是美國(guó)食品與藥品局批準(zhǔn)的唯一治療ARF方法。

綜上所述,雖然TACE術(shù)后的并發(fā)癥大多是可逆的,但亦可給病人帶來(lái)嚴(yán)重的后果;因此對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析,積極做好護(hù)理干預(yù),對(duì)于減少并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度,促進(jìn)病人早日康復(fù)具有重要意義。

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(2009-07-31收稿,2009-12-14修回)