馬曉宇

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

骨質(zhì)疏松、外傷引起的老年壓縮性骨折在社會(huì)發(fā)展及人口老齡化的今天逐漸增多,保守治療存在著治療時(shí)間長(zhǎng),合并癥多,相對(duì)費(fèi)用高及遠(yuǎn)期效果不良等情況。椎體形成術(shù)在不斷發(fā)展和完善,球囊后凸椎體形成術(shù)被廣泛應(yīng)用于老年人,它的特點(diǎn)在于療效確切,安全性高,創(chuàng)傷小,能增加椎體的高度和強(qiáng)度,穩(wěn)定骨折,糾正畸形,減少疼痛,早期即可下地,避免患者因長(zhǎng)期臥床而引發(fā)的各種并發(fā)癥,同時(shí)更能有效地防止?jié)B漏,更加安全可靠。

1 臨床資料

2008年11 月至2009月10月本科共收治球囊后凸椎體形成術(shù)患者12例,男4例,女8例,年齡 43～68歲,平均54.7歲。入院時(shí)已有腰痛伴下肢放射痛,行走不利,活動(dòng)后疼痛加重。所有患者經(jīng)治療后痊愈,無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生。

2 操作方法

手術(shù)在局麻下進(jìn)行,術(shù)中采用俯臥位〔1〕,通過(guò)專門器械,經(jīng)皮穿刺,通過(guò)椎弓根或椎弓根外側(cè)途徑,將球囊放入骨折的椎體中,在 x線透視下進(jìn)行操作,使球囊膨脹,升高了終板,恢復(fù)了椎體高度,球囊去膨脹后撤出,在椎體內(nèi)形成1個(gè)空腔,在空腔內(nèi)注入特定的材料,形成1個(gè)內(nèi)部鑄件。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系,耐心向老年患者及家屬講解該技術(shù)可以快速減輕患者的痛苦,手術(shù)的微創(chuàng)特征、術(shù)后疼痛輕、早期離床活動(dòng)及與其他手術(shù)相比并發(fā)癥少、預(yù)后良好,操作簡(jiǎn)單,安全性高。介紹成功案例,使患者認(rèn)識(shí)手術(shù)的必要性,消除對(duì)手術(shù)的顧慮和恐懼,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。做好家屬的工作,使患者得到充分的情感及經(jīng)濟(jì)支持。

3.1.2 技巧訓(xùn)練 教會(huì)患者在床上進(jìn)食,大、小便。解釋臥床休息對(duì)腰椎的穩(wěn)定和修復(fù)的重要性。

3.1.3 患者準(zhǔn)備 手術(shù)前1日清潔全身,做好血、尿、便檢查,藥物皮試,術(shù)前灌腸,術(shù)晨導(dǎo)尿并保留尿管,術(shù)野皮膚予骨科備皮,術(shù)前 6 h禁食水,注意保溫、防寒,避免因交叉感染而延誤手術(shù)期限。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后硬板床平臥6 h,由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助進(jìn)行平軸翻身,不宜自行強(qiáng)力翻轉(zhuǎn),切勿扭轉(zhuǎn)脊柱,以保證腰部筋膜、肌肉、韌帶愈合良好。遵醫(yī)囑予靜脈滴注抗生素,預(yù)防感染。

3.2.2 密切觀察病情變化 每1 h測(cè)量血壓、心率1次。觀察傷口出血情況,滲血較多及時(shí)通知醫(yī)生,并協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理。因任何脊柱手術(shù)都有可能意外地?fù)p傷相應(yīng)部分的髓節(jié),造成雙下肢及膀胱運(yùn)動(dòng)的不同障礙。故應(yīng)同時(shí)觀察雙下肢術(shù)后感覺(jué)平面恢復(fù)情況。觀察雙下肢的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌張力等情況。如果患肢出現(xiàn)蟻行感,針刺樣疼痛及足趾、關(guān)節(jié)能自主活動(dòng),表明感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能已恢復(fù)。本組患者均未出現(xiàn)髓節(jié)的損傷,傷口滲血少于3 mL,術(shù)后6 h傷口無(wú)出血。感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能除1例術(shù)后48 h出現(xiàn)針刺樣疼痛外,余均于術(shù)后6～20 h內(nèi)逐漸恢復(fù)。

3.2.3 疼痛的觀察與護(hù)理 術(shù)后疼痛是患者最主要的不適,隨時(shí)巡視病房,向患者說(shuō)明疼痛發(fā)生的必然性,調(diào)整體位增加患者的舒適度,通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、與之交談等方式消除患者緊張心理。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥〔2〕。本組患者中2例在術(shù)后4～6 h訴傷口疼痛,遵醫(yī)囑給予口服止痛藥,其余患者通過(guò)看書、報(bào)、雜志,與護(hù)士交談及了解本病的相關(guān)知識(shí)后均未使用止痛藥。

3.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

3.2.4.1 肺感染 術(shù)后第1天給予低流量持續(xù)吸氧。由于術(shù)后傷口疼痛,患者有痰不敢咳嗽,痰液不能及時(shí)排出,通過(guò)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行宣教,指導(dǎo)并教會(huì)患者深呼吸,進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。如果痰液粘稠不易咳出,可少量多次飲水或遵醫(yī)囑給予霧化吸入,以保持呼吸道濕潤(rùn)使痰易于排出。同時(shí)注意室內(nèi)空氣流通。

3.2.4.2 壓瘡及傷口感染 平臥6 h后應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助進(jìn)行平軸翻身每2 h 1次?；颊呤褂帽闫髋疟銜r(shí),防止排泄物污染傷口。保持傷口敷料、床單的平整、清潔、干燥,床單要避免皺褶,如有污染應(yīng)及時(shí)更換。

3.2.4.3 泌尿系感染 本手術(shù)通常予留置尿管,術(shù)后1～2天可拔除。鼓勵(lì)患者多飲水保證有足夠的尿液沖洗膀胱,防止感染。本組患者除1例術(shù)后第5天拔除尿管外,其余均在術(shù)后1～2天拔除尿管,無(wú)泌尿系感染。

3.2.4.4 下肢靜脈血栓 由于術(shù)后使用止血藥容易形成下肢靜脈血栓,故術(shù)后要密切觀察雙下肢的皮膚溫度、皮膚顏色及有無(wú)腫脹、疼痛等情況,適當(dāng)抬高下肢。隨時(shí)詢問(wèn)患者的感覺(jué),為雙下肢保暖。如出現(xiàn)血栓立即抬高、制動(dòng)患肢,隨時(shí)觀察腫脹的程度、末梢血運(yùn)情況,皮膚溫度、顏色,和患者的主訴及感覺(jué),詳細(xì)記錄。本組患者均無(wú)下肢靜脈血栓形成。

3.2.5 飲食護(hù)理 患者傷口愈合需要攝入足夠的營(yíng)養(yǎng),指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的食物。如魚、肉、蛋等,以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。老年人多存在骨質(zhì)疏松,應(yīng)多食高鈣食品,多曬太陽(yáng)。

3.2.6 功能鍛煉

3.2.6.1 術(shù)后第1天即可指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高鍛煉,同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢足趾、踝、膝各關(guān)節(jié)的屈、伸活動(dòng)及股四頭肌的舒、縮活動(dòng)〔2〕。每個(gè)動(dòng)作保持5秒,然后放松。每日練習(xí)2～3次,每次15～30 min,循序漸進(jìn),在可耐受的情況下反復(fù)練習(xí)。

3.2.6.2 恢復(fù)期在充分休息后,在合適腰圍的保護(hù)下即可下地站立、行走,進(jìn)行腰背部肌肉力量的鍛煉。在患者下床前配戴合適的腰圍,首先扶助患者坐于床上,囑其雙手扶床支撐,觀察其是否有頭暈、眼花、及胸悶等癥狀。因老年患者存在體質(zhì)虛弱,加之臥床后突然改變體位,容易引起體位性低血壓?；颊咴谙麓不顒?dòng)之前先要練習(xí)坐位,可雙腿下垂,坐 5～10 min,無(wú)上述癥狀者可起身站立,站5～10 min后行走。行走練習(xí)每次20～30 min,每日 2～3次。練習(xí)行走時(shí)注意糾正不良姿勢(shì),告之患者避免進(jìn)行彎腰活動(dòng),應(yīng)保持脊柱的直立〔3〕。保護(hù)患者的安全,防止跌倒和摔傷。指導(dǎo)做好自我保護(hù)。

3.2.7 出院指導(dǎo) 患者術(shù)后2～3個(gè)月腦力勞動(dòng)者可逐漸恢復(fù)工作,3～4個(gè)月體力勞動(dòng)者才能開(kāi)始工作。工作應(yīng)由輕到重,工作時(shí)間由短到長(zhǎng),并避免做強(qiáng)烈的彎腰負(fù)重的活動(dòng)。避免過(guò)多彎腰,需要時(shí)可屈髖下蹲以替代。

〔1〕顧曉暉,楊惠林,唐天駟,等.椎體后凸成形術(shù)治療多發(fā)性脊柱轉(zhuǎn)移瘤[J].江蘇醫(yī)藥,2006,32(4)：321-323

〔2〕陸靜潑.骨傷科護(hù)理學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005.10

〔3〕陸裕樸,胥少定,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1991.1177-1183

(2009-07-12收稿,2009-12-24修回)