何永恒，王東宏，趙鵬飛，韓金紅

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院國家重點(diǎn)肛腸科，湖南 長沙 410005）

復(fù)雜性肛瘺是肛腸科的疑難病,被國際公認(rèn)為三大難治性肛門病之一[1]。研究復(fù)雜性肛瘺手術(shù)方式,改進(jìn)手術(shù)方法有其必要性?，F(xiàn)將臨床觀察方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

所有病例均為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院國家重點(diǎn)肛腸科2007年7月～2008年6月的住院患者?；颊咭话闱闆r見表1，兩組病例在年齡、性別、病程和病情等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會2004年通過的《復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在18～65歲之間；(3)簽定知情同意書。

表1 2組患者一般情況比較 (n=50)

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在18歲以下，65歲以上者；(2)合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者，妊娠與哺乳期婦女，惡性腫瘤與傳染病患者；(3)過敏體質(zhì)或瘢痕體質(zhì)患者；(4)腸道感染性疾病患者。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備[3]338術(shù)前2 d流質(zhì)飲食,術(shù)前當(dāng)晚和晨起時(shí)清潔灌腸。

1.5.2 麻醉與體位[3]342-345所有患者均采用腰俞穴位麻醉,側(cè)臥位。

1.5.3 手術(shù)方法 試驗(yàn)組：采用分段開窗曠置結(jié)合切擴(kuò)掛線置管引流術(shù) (1)常規(guī)消毒肛周、鋪巾，待麻醉生效肛門松弛后消毒肛內(nèi)；通過外口注入美藍(lán)，觀察內(nèi)口所在位置；探針自外口探入，根據(jù)內(nèi)口再確定主管道與支管道。(2)圓形切除外口周圍皮膚、皮下脂肪、瘢痕等組織,直徑2～3 cm。(3)在距內(nèi)口相對較近處切一引流口，以利引流，但不完全切開所有支管道,而是保留管道創(chuàng)面與開窗口之間的皮膚及皮下各種組織，根據(jù)管道數(shù)量決定曠置數(shù)目。(4)然后將銀質(zhì)探針帶橡皮筋循肛門部殘余主管探入，自內(nèi)口引出掛線，將瘺管內(nèi)外口之間的皮膚及皮下等組織切開。(5)拉緊橡皮筋，緊貼掛線組織,用止血鉗夾住橡皮筋,于止血鉗下方用粗絲線將拉緊的橡皮筋結(jié)扎2次，剪去多余部分；將內(nèi)口、肛管直腸環(huán)（高位）、肛門部殘余主管一并掛開。(6)再次在肛門鏡下用電刀徹底灼除感染的肛隱窩，并用電刀修整創(chuàng)面使之引流通暢，不留死腔。(7)對曠置管道刮勺充分搔刮管壁內(nèi)腐敗組織后，曠置管道放置輸液用尼龍引流管，雙氧水、生理鹽水、甲硝唑液沖洗各曠置瘺管段。(8)檢查無出血后，肛內(nèi)塞入九華膏紗條，無菌敷料覆蓋，膠布固定。

對照組:采用傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)（低位切開、高位掛線術(shù)，具體參照文獻(xiàn)[3]342-345）：術(shù)中切開肛瘺所有支管、腔隙，切開內(nèi)口，對通過肛管直腸環(huán)的肛瘺主管道行切開，留置肛管直腸環(huán)掛線，所有切口均呈開放狀。

1.5.4 術(shù)后處理[3]407-409(1)流質(zhì)飲食和半流質(zhì)飲食各3 d,術(shù)后控制大便48 h，有效抗生素靜脈滴注3 d；(2)便后自制芩柏顆粒劑先熏后坐浴,主管創(chuàng)面置九華膏紗條引流,支管置管沖洗引流管,并適時(shí)退管,逐日遞減。

1.6 觀察指標(biāo)及方法

1.6.1 術(shù)后肛門功能評價(jià)指標(biāo) （評分標(biāo)準(zhǔn)參照Browning和Parks的肛門功能評估標(biāo)準(zhǔn)[4]） 肛門失禁；肛門狹窄、畸形、移位。

1.6.2 創(chuàng)面愈合后瘢痕大小 出院前當(dāng)天采用腔內(nèi)超聲檢測。

1.6.3 創(chuàng)面恢復(fù)情況 出院前當(dāng)天采用腔內(nèi)超聲檢測內(nèi)、外口及主、支管的有無情況。肛管直腸腔內(nèi)超聲檢測方法參照《肛門直腸病診斷治療學(xué)》[5]，由湖南省人民醫(yī)院肛腸外科腔內(nèi)超聲室完成檢測。

1.6.4 肛管直腸測壓觀察指標(biāo) 肛管靜息壓；直腸靜息壓；最大收縮壓；舒張壓。檢測方法參照文獻(xiàn)[3]407-409，術(shù)前及出院當(dāng)天各檢測1次。

1.6.5 直腸感覺功能和肛門節(jié)制功能觀察指標(biāo) 直腸容量感覺閾值；首次漏出量；保留容量。檢測方法參照文獻(xiàn)[3]407-409，術(shù)前及出院當(dāng)天各檢測1次。

1.6.6 隨訪 痊愈出院后第1、3、6個(gè)月門診復(fù)查，分別觀察有無復(fù)發(fā)，有無嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

1.7 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]

治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床療效、復(fù)發(fā)情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05)，復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后臨床療效、復(fù)發(fā)情況比較 (例)

2.2 兩組術(shù)后肛門失禁和肛門狹窄、移位、變形情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后肛門失禁和肛門狹窄、移位、變形積分低于對照組（P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面瘢痕大小、瘺管根治情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后創(chuàng)面瘢痕明顯小于對照組（P＜0.05)，瘺管根治療效優(yōu)于對照組（P＜0.05)。見表4。

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后肛管直腸測壓檢測比較

試驗(yàn)組術(shù)后與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后術(shù)前差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組術(shù)后肛門失禁和肛門狹窄、移位、變形情況（s，分）

表3 兩組術(shù)后肛門失禁和肛門狹窄、移位、變形情況（s，分）

注：與對照組比較*P＜0.05。

組 別 n 肛門失禁 肛門狹窄移位變形試驗(yàn)組 50 0.120 0±0.479 8* 0.080 0±0.395 9*對照組 50 1.170 0±1.270 7 1.320 0±1.544 4

表4 兩組術(shù)后創(chuàng)面瘢痕大小、瘺管根治情況比較

表5 兩組肛管直腸測壓檢測結(jié)果比較 （n=50，±s，kPa）

表5 兩組肛管直腸測壓檢測結(jié)果比較 （n=50，±s，kPa）

注：與本組術(shù)前比較*P＞0.05，◆P＜0.05；與對照組術(shù)后比較▲P＜0.05；與對照組差值比較★P＜0.05。

組別 肛管最大收縮壓 肛管舒張壓 肛管靜息壓 直腸靜息壓試驗(yàn)組 術(shù)前 19.47±8.48 4.50±1.33 17.51±6.16 3.16±1.26術(shù)后 20.65±6.59▲* 4.82±1.56▲* 16.85±5.86▲* 3.07±1.08▲*差值 1.02±0.43★ 0.42±0.02★ -1.16±0.33★ -0.56±0.15★對照組 術(shù)前 19.15±8.09 4.48±1.59 17.23±5.96 3.24±1.38術(shù)后 22.54±9.62◆ 6.50±2.15◆ 12.37±4.26◆ 2.02±0.65◆差值 3.54±1.28 2.25±0.45 -5.72±2.13 -1.57±0.39

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)后直腸感覺功能和肛門節(jié)制功能檢測比較

試驗(yàn)組術(shù)后與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后術(shù)前差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

3.1 本術(shù)式的規(guī)范化操作和術(shù)式原理探討

分段：本術(shù)式將瘺管道視距離長短相應(yīng)作多個(gè)切口,盡可能多地保留正常的皮膚、組織,同時(shí)又最大限度地保證創(chuàng)口引流通暢,不留死腔,徹底清除膿腔及管道內(nèi)的腐肉組織。其操作要點(diǎn)：視瘺管長短及數(shù)目決定分段量。其原理[7]：將瘺管管道分成幾段，分而治之，不僅切斷了感染源，也使引流通暢。

表6 直腸感覺功能和肛門節(jié)制功能檢測比較 （n=50，±s，mL）

表6 直腸感覺功能和肛門節(jié)制功能檢測比較 （n=50，±s，mL）

注：與本組術(shù)前比較◆P＞0.05，與對照組術(shù)前比較◇P＜0.05；與對照組術(shù)后比較△P＜0.05；與對照組差值比較☆P＜0.05。

組 別 首次漏出量 保留容量 直腸容量感覺閾值試驗(yàn)組 術(shù)前 1 445.63±160.25 1 482.18±153.23 22.35±9.15術(shù)后 1 440.45±158.66△◆1 479.29±164.25△◆ 21.89±8.23△◆差值 -5.25±1.36☆ -4.03±1.15☆ -1.31±0.27☆對照組 術(shù)前 1 452.56±163.55 1 483.53±145.66 22.57±7.29術(shù)后 1 415.65±185.45◇ 1 438.74±107.46◇ 18.54±6.12◇差值 -43.86±15.07 -50.52±13.58 -4.67±1.26

開窗：圓形切除外口周圍皮膚、皮下脂肪、瘢痕等組織,直徑2～3 cm作為新外口，新外口與內(nèi)口間管道根據(jù)位置深淺切開或掛線，而新外口與原外口間掛橡皮筋作為標(biāo)記曠置引流。其操作要點(diǎn)[7]是：視管道、膿腔或支管的長短決定開窗的數(shù)目，以管腔引流通暢為原則。其原理[8]：(1)在肛瘺近肛門緣處開窗，窗外的管道與直腸內(nèi)感染源隔離，為其愈合創(chuàng)造了條件；(2)開窗術(shù)將復(fù)雜瘺道分而治之，減少了組織損傷，避免術(shù)后肛門變形，符合整形術(shù)原則。

曠置：對于瘺管支管的瘺道,不將其全部切開,也不采用人為造口掛線的方法，而是用刮勺清除瘺管內(nèi)的腐肉組織以利引流,修剪部分管壁,術(shù)后采用置管沖洗引流，使創(chuàng)面肉芽從內(nèi)向外生長。其原理[9]：基于肛腺感染學(xué)說及括約肌保留術(shù)，術(shù)中只要切除和處理肛管高壓區(qū)內(nèi)的瘺管和內(nèi)口，拔根塞源，即可治愈肛瘺。

切擴(kuò)：將主管道外括約肌淺部以下的瘺道切開，連同齒線附近感染的肛腺組織一并切擴(kuò)，適當(dāng)修剪創(chuàng)面，使創(chuàng)面開放，引流通暢。手術(shù)操作要點(diǎn)[10]：修剪傷口使其大小適中，呈頂小底大“V”字形。其原理[11]：未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)的傷口因引流不暢而難以愈合，切擴(kuò)可使傷口引流通暢，防治假性愈合，并方便換藥。

掛線：為避免因括約肌被切開數(shù)段而造成的對肛門功能的影響，所以多個(gè)內(nèi)口或外口主管道掛線采用實(shí)掛與虛掛相結(jié)合,術(shù)中只對一支主管道用橡皮線從其外口經(jīng)內(nèi)括約肌穿入,經(jīng)內(nèi)口引出，扎緊在肛管直腸環(huán)上即實(shí)掛,其余主管用橡皮線從其外口穿入，經(jīng)內(nèi)口引出無張力緊線即虛掛，待術(shù)后實(shí)掛線脫落,創(chuàng)面基本愈合,再依次拉緊虛掛線。其原理[12]：通過藥線的異物刺激及慢性勒割作用，使掛線內(nèi)的組織因缺血而逐漸壞死，瘺管緩慢被剖開，避免一次切開影響肛門功能。同時(shí)藥線尚具有良好引流作用，可減輕感染。

置管引流：將帶有側(cè)孔的硅膠或輸液用尼龍管逆向置于外口瘺管腔內(nèi)，管的外端用絲線縫合固定于肛周開窗皮緣上，根據(jù)曠置管道的深度及支管的數(shù)量決定引流的數(shù)量，術(shù)后每日用甲硝唑注射液、雙氧水、生理鹽水沖洗，每日根據(jù)管道肉芽組織生長情況退出少許，約10～15 d深部創(chuàng)腔創(chuàng)面轉(zhuǎn)為健康肉芽，無壞死組織，創(chuàng)腔深度變淺，無沖洗液由內(nèi)口流出后，拆除引流管。其原理[13]：通過所置引流管達(dá)到引流目的，避免了直接切開對肛周組織的損傷。置管引流保留了足夠的皮膚，使肛門免受更大的破壞，術(shù)后換藥經(jīng)管沖洗不直接接觸創(chuàng)面，可減輕患者痛苦的恐懼心理，同時(shí)有利肉芽組織自基底順利生長，充分保證了瘺管的引流通暢，保護(hù)了括約肌功能和正常的皮膚和組織，保持了肛門外形的完整性，最大限度的縮小了疤痕組織，減少了肛門出現(xiàn)狹窄、畸形、移位等并發(fā)癥，體現(xiàn)了“微創(chuàng)”的優(yōu)勢。

3.2 本術(shù)式的操作要點(diǎn)與優(yōu)勢

本術(shù)式是在繼承掛線療法的基礎(chǔ)上，吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖知識和多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢，運(yùn)用多種術(shù)式的優(yōu)勢首創(chuàng)而成。以保護(hù)肛門括約肌和正常肛門機(jī)能作為總的原則。在治療時(shí)抓住兩個(gè)關(guān)鍵和一個(gè)要領(lǐng)[14]：（1）兩個(gè)關(guān)鍵：要獲得手術(shù)成功，關(guān)鍵在正確的處理內(nèi)口和瘺道；要防止術(shù)后并發(fā)癥，關(guān)鍵在于正確處理內(nèi)外括約肌、肛管直腸環(huán)和肛墊。（2）一個(gè)要領(lǐng)：正確處理創(chuàng)面，使其引流通暢，讓創(chuàng)面由內(nèi)口底部開始生長，防止假性愈合。本術(shù)式集中中醫(yī)掛線、切開，脫管等療法之長，吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)保留括約肌的優(yōu)點(diǎn)，既能徹底清創(chuàng)，拔根塞源，保持創(chuàng)面引流通暢，使邪有出路，又能維護(hù)肛管直腸的正常解剖結(jié)構(gòu)。在清除壞死組織的同時(shí)掛線引流，不僅有利換藥，更利于新鮮肉芽組織由內(nèi)向外生長；對內(nèi)口部位的切開或掛線，徹底清除感染源的同時(shí)又保護(hù)了肛管直腸環(huán)，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，術(shù)后疼痛輕、療程短，術(shù)后并發(fā)癥少，大大提高療效，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)術(shù)式之不足。

綜上所述，本術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺不僅具有很高的臨床療效而且很好的保護(hù)了肛管直腸和肛門周圍正常的組織結(jié)構(gòu)，尤其是重要的肌肉，血管和神經(jīng)，基本解決了肛瘺手術(shù)中存在的復(fù)發(fā)率和肛門功能保護(hù)之間的矛盾。不僅其有效性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，而且具有更高的可控性和安全性。

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