高建國

膽道疾病是老年人的常見病之一，病情進展迅速，短時間內(nèi)即可導致嚴重的病情變化，故手術(shù)是主要治療方式[1]。但老年患者合并癥多、耐受性差，尤其是糖尿病的存在，大大增加膽道手術(shù)危險性及處理難度。我院2006年1月～2009年6月收治膽道疾病合并糖尿病患者68例，通過積極有效的手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例，男37例，女31例；年齡58～84歲，平均68.3歲；包括急性膽道感染9例、膽囊炎10例、化膿性膽管炎15例、膽囊結(jié)石22例、膽總管結(jié)石12例。68例均合并有2型糖尿病，入院時血糖10.61～21.34mmol/l，尿糖＞++，23例無糖尿病病史，其余患糖尿病病史均超過2年。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 入院后常規(guī)檢測血糖、尿糖、尿酮、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)等，根據(jù)其血糖及生化指標控制血糖。其中，26例入院后12h內(nèi)邊降糖邊手術(shù)，其余42例先降糖至6.1～10mmol/l后再行手術(shù)。術(shù)前血糖控制均停用口服降糖藥及中長效胰島素，按下列方案(表1)靜脈滴注精蛋白鋅胰島素(RI)；所有患者術(shù)前均常規(guī)使用頭孢三代抗生素和抗厭氧菌類抗生素。

表1 靜脈滴注RI控制血糖的方案

1.2.2 手術(shù)治療 68例中，行剖腹膽囊切除術(shù)15例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)17例，膽總管切開取石17例，膽囊切除、膽總管切開取石19例。手術(shù)方式力求簡單有效，避免范圍大加上暴露不良或復(fù)雜的手術(shù)，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.3 術(shù)后處理 使用胰島素后患者禁食期間調(diào)整輸液中胰島素用量，可進食后再改為每餐前皮下注射胰島素。

2 結(jié)果

68例手術(shù)時間為13～18.7min，平均(14.2±8.6)min，治愈66例，治愈率97.06%。死亡2例，均為急診手術(shù)患者，死亡原因為膽源性休克并發(fā)多器官功能衰竭。術(shù)后并發(fā)癥11例，發(fā)生率16.18%，包括切口感染5例，切口裂開1例，脂肪液化2例，肺部感染3例，經(jīng)妥善處理后均痊愈出院。

3 討論

3.1 老年膽道疾病患者的特點 膽道疾病一般起病急、進展快，老年患者主要器官功能減退、免疫功能低下、抗感染能力差、合并癥發(fā)生率高，容易出現(xiàn)切口不愈、肺內(nèi)感染、酮癥酸中毒、酸堿平衡失調(diào)等。急性膽囊炎患者容易發(fā)生壞疽和穿孔，出現(xiàn)膽源性休克，死亡率高。因此，術(shù)前應(yīng)檢查心肺功能，肝腎功能及血糖、尿糖、尿酮體、心電圖、電解質(zhì)等，必要時查血氣分析，根據(jù)病情輕重緩急進行處理。

3.2 術(shù)前血糖控制 圍手術(shù)期血糖“最大允許范圍”是3.0～20.0mmol/l，“可允許范圍”是4.5～14.5mmol/l，最理想的是6.1～10mmol/l[2]。對糖尿病患者來說，手術(shù)刺激導致的血糖反應(yīng)更為顯著，甚至產(chǎn)生酮體或高滲性非酮癥酸中毒，所以術(shù)前要停用口服降糖藥及中效或長效胰島素，改用正規(guī)胰島素,盡可能使血糖降至術(shù)前的“理想范圍”或“允許范圍”。

3.3 術(shù)式選擇 老年膽道疾病病變進展快、消退慢，要根據(jù)患者的病情選擇手術(shù)時機，手術(shù)方式應(yīng)適當簡化而有效，術(shù)后引流應(yīng)充分，不宜任意擴大手術(shù)范圍或延長手術(shù)時間，做到穩(wěn)、準、快、侵襲性小，尤其急診手術(shù)要選擇簡單、有效、快捷方式[3]。本組2例死亡患者，雖然術(shù)前血糖控制滿意，但因手術(shù)時間超過3h，中毒癥狀較重。最后還是出現(xiàn)膽源性休克致多臟器功能衰竭死亡。老年人的新陳代謝下降，對藥物的耐受性差，麻醉的選擇以生理干擾少、效果好、并發(fā)癥少的原則，因此以連續(xù)硬膜外麻醉最為宜，麻醉過程中避免心率、血壓波動太大，術(shù)中血壓不應(yīng)低于原有血壓的80%，以保證心肺肝腎等重要臟器的充分灌注。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥防治 膽道疾病合并糖尿病術(shù)后仍需繼續(xù)控制血糖，采取寧高勿低的原則，以＜11.0mmol/l為佳。術(shù)后早期禁食期間機體蛋白質(zhì)、脂肪大量分解，易出現(xiàn)酮癥酸中毒，因此，此階段要以補充糖150g/d、20%～30%的脂肪乳劑500mg/d補充能量，補充的糖水以1∶4的比例加入胰島素。能進食后改為每餐前靜脈注射短效胰島素。另外，術(shù)后還要注意加強心血管功能的監(jiān)測。

總之，老年糖尿病患者進行膽道手術(shù)時危險性大、并發(fā)癥多，圍術(shù)期處理比較棘手，這需要外科醫(yī)生加強對糖尿病知識的全面學習，將控制感染和控制血糖視為同等重要，要與內(nèi)分泌科、麻醉科醫(yī)師共同研究，協(xié)同治療，以合理控制血糖，合理使用抗生素，采用合適的手術(shù)方式及麻醉方式，可最大限度減少并發(fā)癥及死亡率，能使患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期。

[1]李浩,高普.實用老年疾病診斷與治療[M].北京:北京科學技術(shù)出版社,2002:389.

[2]王洪,鄭起,艾開興.高齡膽道手術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].肝膽胰外科雜志,2005,17(1):38-39.

[3]龔曉松,段傳均.膽道疾病合并糖尿病患者圍術(shù)期處理體會[J].臨床誤診誤治,2007,20(9):108.