李景會(huì)，李 華

（河北省河間市人民醫(yī)院急診科，河北河間 062450）

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是因主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，高壓血流沖入血管壁造成內(nèi)膜與中膜沿著主動(dòng)脈長軸方向撕裂擴(kuò)展而形成真假兩個(gè)腔。由于該病發(fā)病部位不同和臨床表現(xiàn)形式的多樣性，臨床誤診和漏診率高[1]。其是一種病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差的急危重癥，現(xiàn)有逐年上升的趨勢(shì)?，F(xiàn)將我院2000～2009年7月收治的AD患者20例臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用DeBakey分類法：Ⅰ型10例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，男女比例為 18∶2，發(fā)病年齡 45～75 歲，平均（58.80±3.10）歲。既往有高血壓病史者16例，且血壓控制不良。

1.2 研究方法

綜合分析20例患者的臨床資料，總結(jié)AD層患者的致病因素、危險(xiǎn)因素和臨床特點(diǎn)，為臨床診治提供依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

20例AD患者中有1例患者死于心包填塞，1例患者死于失血性休克。其余18例患者行內(nèi)科保守治療均臨床治愈，總有效率為90%。

2.2 臨床特點(diǎn)

患者多以刀割或者撕裂樣疼痛為首發(fā)癥狀發(fā)病，本組12例患者發(fā)病前有明顯誘因：突然發(fā)力、情緒劇烈波動(dòng)等。Ⅰ型、Ⅱ型疼痛多起源于前胸部、Ⅲ型多起源于肩胛區(qū)，沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端延伸，一發(fā)作即達(dá)高峰，持續(xù)不緩解，伴有血管迷走神經(jīng)的表現(xiàn)，如大汗淋漓、不安、惡心、嘔吐和暈厥。50%有夾層血腫壓迫周圍組織的表現(xiàn)，以無脈癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和神經(jīng)學(xué)方面的癥狀多見。

2.3 輔助檢查結(jié)果

血常規(guī)：白細(xì)胞升高14例；血生化：心肌酶升高5例；彩超：升主動(dòng)瘤樣擴(kuò)張6例。18例CT檢查提示主動(dòng)脈增寬，鈣化內(nèi)膜內(nèi)移，其中顯示真假腔者10例，伴附壁血栓1例。1例外周動(dòng)脈造影示腹主動(dòng)脈夾層，開口在膈肌水平，出口在髂動(dòng)脈分叉處，右側(cè)腎動(dòng)脈由假腔供血，兩側(cè)髂總動(dòng)脈由真腔供血。Ⅱ型和Ⅲ型經(jīng)內(nèi)科保守治療均存活。

3 討論

主動(dòng)脈夾層病發(fā)病原因尚不清楚，但臨床認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)。①高血壓：80%患者有高血壓病史或入院時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，遠(yuǎn)端夾層合并高血壓者更為常見；②動(dòng)脈粥樣硬化；③結(jié)締組織遺傳疾病，如馬方(Manfan)綜合征和埃-當(dāng)(zhlers-Danlos)綜合征，近端夾層是馬方綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥；④某些先天性心血管疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄等；⑤妊娠；⑥嚴(yán)重外傷[2-3]。根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和剝離血腫的范圍。De-BaKey將AD分為三型：Ⅰ型，病變發(fā)生于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超過主動(dòng)脈弓部到降主動(dòng)脈，此型最常見；Ⅱ型，病變局限于升主動(dòng)脈，多見于馬方綜合征患者；Ⅲ型，病變部位從降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端開始，包括或超過胸主動(dòng)脈，很少逆行擴(kuò)展到主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈夾層在急診中較為常見，只要提高警惕，就能及時(shí)診斷和治療。

臨床一旦疑及或診斷AD應(yīng)立即將患者收住ICU，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，同時(shí)采用綜合治療措施：靜脈注射鎮(zhèn)痛劑，用β受體阻滯劑和擴(kuò)血管藥以迅速降低心肌收縮力、降低心率和外周阻力，臨床認(rèn)為將AD患者收縮壓控制在100～120 mm Hg間可有效降低主動(dòng)脈夾層破裂的發(fā)生率。大樣本研究顯示，早期診斷、早期治療可有效改善患者預(yù)后，ICU監(jiān)測中當(dāng)有手術(shù)指征或條件者，應(yīng)爭取手術(shù)治療，降低病死率[4-5]。

筆者認(rèn)為出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層的存在：（1）疼痛。是由于血腫的擴(kuò)張牽引主動(dòng)脈外膜的神經(jīng)纖維所致。主動(dòng)脈夾層的疼痛較典型:①通常發(fā)病時(shí)疼痛極為強(qiáng)烈，難以忍受，呈刀割或撕裂樣疼痛，某些患者常試圖以活動(dòng)來消除疼痛，而缺血性心臟病患者則總想保持不動(dòng)；②有移行于其他部位的趨勢(shì)，如頸部、腰腹部，順著剝離血腫的路徑在主動(dòng)脈上延伸；③一般止痛劑不能使疼痛緩解。此時(shí)如心電圖及心肌酶無動(dòng)態(tài)變化，要首先考慮本病，及時(shí)查超聲心動(dòng)圖、CT、MRI等以明確診斷。當(dāng)主動(dòng)脈夾層分離累及冠狀動(dòng)脈或夾層血腫距主動(dòng)脈根部較近時(shí)，可伴有心肌細(xì)胞損傷而表現(xiàn)為心肌酶譜升高，其特點(diǎn)是瞬間升高。本組5例患者發(fā)病2 h即已升高，8 h迅速下降。AMI心肌酶增高是逐漸的，且有特定的曲線變化，應(yīng)注意鑒別。（2）心血管癥狀。主動(dòng)脈夾層患者在出現(xiàn)胸腹部疼痛的同時(shí)，還可以出現(xiàn)以下三種心血管征象:①主動(dòng)脈反流征象；②血液滲出的征象；③脈搏和血壓異常的征象。

如主動(dòng)脈夾層累及腎動(dòng)脈，可出現(xiàn)血尿、腎功能不全；累及肋間動(dòng)脈，可出現(xiàn)截癱；累及髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈，可出現(xiàn)下肢血壓低于上肢血壓；累及無名動(dòng)脈出現(xiàn)雙上肢血壓不等。根據(jù)出現(xiàn)上述癥狀的同時(shí)，結(jié)合血壓脈搏異常，就應(yīng)考慮到此病，應(yīng)行彩色多普勒B超、CT或MRI檢查以明確診斷，增強(qiáng)CT掃描是診斷AD的有效方法[6]。

[1]劉紅凌.3例主動(dòng)脈夾層誤診分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(17):98.

[2]趙良辰,劉全.主動(dòng)脈夾層癥的臨床指征與治療[J].中國實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,2(6):85-86.

[3]唐懷玉.主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)及誤診[J].中國實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,2(35):79.

[4]朱江風(fēng),陳愛民.主動(dòng)脈夾層30例臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,27(1):134-135.

[5]易斌,葉劍飛.6例主動(dòng)脈夾層早期診治分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,14(6):416-417.

[6]鮑磊.主動(dòng)脈夾層分離25例診斷分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(34):136.