肖艷燦

（河南省安陽(yáng)市中醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南安陽(yáng) 455000）

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加劇，開(kāi)胸手術(shù)的高齡患者比例日益加大，由于老年人肺活量減少，肺順應(yīng)性降低，呼吸系統(tǒng)退行性病變、呼吸功能減退，術(shù)前大多存在肺部疾患如慢性支氣管炎、肺氣腫等導(dǎo)致不同程度的肺功能障礙[1]。又因術(shù)后咳嗽無(wú)力及傷口疼痛使痰液積聚，嚴(yán)重影響通氣功能而發(fā)生肺部感染。在醫(yī)院獲得性感染中肺部感染占15.2%，僅次于泌尿系感染，居第二位，但病死率卻高達(dá)25.3%～50.4%，居首位[2]。我科自2007年1月～2009年12月對(duì)66例老年患者實(shí)施了開(kāi)胸手術(shù)治療，通過(guò)術(shù)前的預(yù)防和術(shù)后的護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例66例，其中，男40例，女26例；年齡60～74歲36例，75～89歲29例，90歲以上1例。手術(shù)均采取氣管插管全麻，其中食管癌49例，肺癌14例，縱隔腫瘤3例。

1.2 術(shù)前指導(dǎo)

1.2.1 術(shù)前教育 術(shù)前教育是患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵，向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)及麻醉會(huì)引起的呼吸道反應(yīng)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及臥床不活動(dòng)對(duì)呼吸的影響，使患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后有效的咳嗽排痰、深呼吸、胸部叩擊和霧化吸入的重要意義，勸告患者術(shù)前戒煙，長(zhǎng)期大量吸煙與不吸煙或少吸煙術(shù)后并發(fā)肺部感染率分別為38.2%和12.5%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[3]。有報(bào)道指出嚴(yán)重吸煙患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較非吸煙患者高達(dá)2～3倍，術(shù)前停止吸煙2周可以改善分泌物的清除率[4]。

1.2.2 呼吸道功能鍛煉 指導(dǎo)患者練習(xí)，①腹式呼吸法：可分坐位和平臥位，吸氣時(shí)讓腹部突起、吸氣時(shí)讓腹部凹入的呼吸法，每天2～4次，每次8～10次，可增強(qiáng)呼吸肌收縮功能，增加肺活量。②縮唇呼氣法：以鼻吸氣，縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)收腹胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過(guò)狹窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣的比為1∶2或1∶3，盡量做到深吸慢呼，以不感到費(fèi)力為適度，每分鐘7～8次，每天鍛煉2～4次，每次10～20 min。③控制性深呼吸法：采取坐位或臥位，自然放松全身肌肉，緩慢深吸氣至最大肺容量后屏氣，開(kāi)始為2～3 s逐漸增至10 s，然后緩慢呼氣，連續(xù)10～20次，每天早晚各一次，此法能增加肺活量及肺泡通氣，提高氣體交換功能。有報(bào)道指出膈肌活動(dòng)幅度每增加1 cm可提高肺活量250～350 ml。

1.2.3 咳嗽訓(xùn)練 先大吸氣后憋氣1～3 s，然后張口，聲門打開(kāi)同時(shí)腹部收縮，用力咳嗽，連續(xù)咳嗽2～3聲。

1.2.4 吹氣球練習(xí) 鼓勵(lì)患者將氣球吹盡可能大，放松5～10 s然后重復(fù)以上動(dòng)作，每次10～15 min，每天3次，通過(guò)吹氣球練習(xí)可使肺充分膨脹，增加肺活量和最大通氣量，從而改變肺功能。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后密切觀察生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)，去枕平臥頭偏向一側(cè)，全麻清醒患者生命體征平穩(wěn)后可給予半坐臥位。給予氧氣吸入，可選用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧流量2～3 L/min。保持胸腔引流通暢，密切觀察液面波動(dòng)幅度，床旁備吸引器及搶救物品。

1.3.2 保持呼吸道通暢 術(shù)后保持呼吸道通暢是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵因素。由于老年患者術(shù)后身體虛弱多咳嗽無(wú)力，再加上切口疼痛，常不能有效咳嗽排痰，護(hù)理人員可協(xié)助患者，具體可采用，①叩背法：雙手五指并攏掌心空，利用手腕力量由肺底到肺尖，由肺外側(cè)到內(nèi)側(cè)叩擊，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，咳嗽時(shí)雙手壓住傷口以減輕疼痛。②刺激性咳嗽：一手扶頭，一手食中指并攏放胸骨上窩，在患者深吸氣末屏氣1～2 s向后壓刺激氣管處，使患者被動(dòng)咳嗽。③霧化吸入：選用生理鹽水20 ml加糜蛋白酶4000 U，慶大毒素8萬(wàn)U，地塞米松5 mg進(jìn)行霧化吸入，每4小時(shí)1次，每次10～15 min，使痰液稀釋利于排出。如痰液黏稠量多不易咳出時(shí)可用吸引器，吸痰前先預(yù)充氧，可預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧[5]。吸痰時(shí)無(wú)菌操作，每次吸痰不超過(guò)20 s，動(dòng)作輕柔。

1.3.3 控制院內(nèi)感染 ①保持室內(nèi)空氣流通，定時(shí)通風(fēng)，每日用紫外線照射。②限制病室陪護(hù)，減少探視人員，尤其是上呼吸道感染者。③加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染?？谇徊课欢ㄖ布?xì)菌下移，50%～70%的健康人在睡眠時(shí)口咽部分泌物吸入下呼吸道，當(dāng)吞咽咳嗽反射減弱或消失時(shí)，細(xì)菌易于在口腔繁殖[6]。④各種護(hù)理操作嚴(yán)格無(wú)菌。⑤按醫(yī)囑合理使用抗生素。

1.3.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛直接影響患者呼吸和咳嗽，使肺活量減少，血氧含量下降，呼吸道分泌物不易咳出引起肺部并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵48～72 h，一方面使患者減輕疼痛，另一方面也可使患者充分休息，保持體力咳嗽。

1.3.5 其他 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白高熱量易消化飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。給予心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)社會(huì)支持，提高患者的積極配合能力。

2 結(jié)果

本組66例患者經(jīng)過(guò)圍術(shù)期的呼吸道護(hù)理，均能如期手術(shù)，術(shù)后1例并發(fā)呼吸功能衰竭死亡，8例并發(fā)肺部感染，經(jīng)過(guò)術(shù)后的呼吸道護(hù)理和抗感染治療均恢復(fù)良好，降低了術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3 討論

由于老年患者基礎(chǔ)疾病多，病因復(fù)雜，常伴有慢性多器官功能衰竭，其免疫力低下，呼吸道防御機(jī)能減弱，屬于易感人群[7]，再加上麻醉藥物的影響，氣管插管的刺激，較易發(fā)生肺部感染。通過(guò)術(shù)前的呼吸功能鍛煉，術(shù)后有效的咳嗽排痰，加強(qiáng)院內(nèi)感染的控制，增強(qiáng)了患者配合治療的依從性，提高了手術(shù)成功率，降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了護(hù)理質(zhì)量，使患者的滿意度大大提高。

[1]殷磊.老年護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:161-162.

[2]余森祥.危重病監(jiān)護(hù)治療學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1996:234-236.

[3]王線妮,張永真,朱以芳,等.老年患者開(kāi)胸術(shù)后肺部感染的臨床探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(3):23.

[4]沈詠芳.185例開(kāi)胸手術(shù)患者預(yù)防肺部感染的護(hù)理體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2009,1(1):5.

[5]潘麗,鞠中鳴,萬(wàn)琪,等.高原先天性心臟病手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理22例[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(9):12.

[6]朱以芳,張濤,谷仲平，等.開(kāi)胸術(shù)后氣管切開(kāi)患者ICU肺部感染原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,10(10):56.