于金棟,張 靜,曹世強(qiáng),呂麗柯,劉 飚

貝爾面癱(idiopathic facial paralysis;Bell's palsy;facial neuritis)別名 Bell麻痹;面神經(jīng)炎;特發(fā)性面癱;膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征;貝爾氏麻痹;貝爾麻痹。貝爾面癱有一定的自愈性,70%～80%能夠自愈,病因尚不明確?，F(xiàn)有多種學(xué)說,關(guān)于激素治療的地位基本確定,抗病毒藥阿昔洛韋的療效尚不肯定。貝爾面癱是針灸中藥治療的優(yōu)勢(shì)病種。

1 病因與病機(jī)

貝爾面癱系指臨床上不能肯定病因的,不伴有其他體征或癥狀的單純性周圍面神經(jīng)麻痹,以顏面部表情肌群的運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征的一種常見病[1]。面神經(jīng)管乃是一狹窄的骨性管道,正常人寬2 mm～3 mm,長(zhǎng) 30 mm。當(dāng)巖骨發(fā)育異常,面神經(jīng)管可能更為狹窄而成為面神經(jīng)容易受累的內(nèi)在因素。臨床上部分患者曾發(fā)作多次,部分直系家族成員中曾有發(fā)作,可能與骨骼結(jié)構(gòu)遺傳有關(guān)。另外,因面神經(jīng)在面部所處的位置淺表且與咽部相處甚近,故易受冷風(fēng)侵襲或急性咽部感染等影響,導(dǎo)致面神經(jīng)的局部營(yíng)養(yǎng)血管痙攣、缺血、缺氧及水腫,成為面神經(jīng)容易受累的外在因素。目前所知Bell麻痹的誘因主要有疲勞及面部、耳后受涼后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹。如乘車受冷風(fēng)吹或睡眠后耳部受冷風(fēng)或電風(fēng)扇吹等。顯然機(jī)體抵抗力下降是引起面神經(jīng)麻痹的誘因之一,但Bell麻痹真正的病因并不十分清楚[2]。

其病因和發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說:寒冷刺激學(xué)說、缺血學(xué)說、免疫反應(yīng)學(xué)說等;近25年來認(rèn)為與皰疹病毒感染有關(guān)[2]。目前Bell麻痹的病因仍是臨床研究的一個(gè)目標(biāo)。其病變主要是面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管痙攣、缺血,導(dǎo)致面神經(jīng)水腫、脫髓鞘,早期多為可逆性的神經(jīng)病變,嚴(yán)重者軸突變性或神經(jīng)完全性損傷[3]。

2 發(fā)病與自愈

Bell麻痹在15歲～45歲患者中最常見,各年齡均可發(fā)病,其發(fā)病無(wú)性別和季節(jié)的差異。除典型的周圍性面神經(jīng)麻痹外,Bell麻痹伴有不同程度的流淚、耳后痛、味覺減退、眼發(fā)干或聽覺過敏。發(fā)病多于數(shù)小時(shí)或1 d～3 d達(dá)高峰[2],85%的患者在發(fā)病后3周內(nèi)開始恢復(fù),15%的患者在發(fā)病后(3～5)個(gè)月內(nèi)開始恢復(fù),67%的患者在3個(gè)月內(nèi)能完全恢復(fù)正常[1]。Peitrsen連續(xù)25年觀察了2 500例 Bell麻痹患者的自然恢復(fù)過程,發(fā)現(xiàn)1年后71%的患者能完全恢復(fù),29%部分恢復(fù),17%面肌痙攣,16%面肌出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng),2%眼發(fā)澀或流淚[3]。有研究發(fā)現(xiàn)大于45歲后自然痊愈率隨年齡增加而下降,大于60歲的患者只有33%的患者能完全恢復(fù)[1]。

3 激素治療

因貝爾面癱70%～80%能夠自愈,所以臨床醫(yī)師首選非手術(shù)療法,其核心就是早期的激素治療?；诿嫔窠?jīng)炎癥和水腫的病理改變,臨床上一直應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療貝爾面癱,但在應(yīng)用激素的療效、給藥方法和劑量等方面存在不同意見。對(duì)879例患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究的結(jié)果顯示[4],短期大劑量激素治療對(duì)貝爾面癱的預(yù)后無(wú)影響,面癱的預(yù)后僅與病變程度有關(guān)。另一方面,Ramsey[5]在Medline和PreMedline上,從 1966年—1988年的英文文獻(xiàn)中檢索了57個(gè)實(shí)驗(yàn),進(jìn)行Meta分析,認(rèn)為皮質(zhì)類固醇治療完全性面癱較安慰劑組和非治療組在功能恢復(fù)和臨床療效上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,認(rèn)為激素治療的療效是肯定的,關(guān)鍵是劑量的大小?？诜に夭蝗珈o脈給藥效果更確切,因而推存靜脈給藥[1]。貝爾面癱病理學(xué)呈現(xiàn)出炎癥、水腫的改變,而且免疫反應(yīng)學(xué)說也積極主張應(yīng)用激素抗炎及抑制免疫反應(yīng),所以如無(wú)禁忌,應(yīng)在發(fā)病7 d內(nèi)早期應(yīng)用激素治療,潑尼松1 mg/(kg?d)連續(xù)7 d或相當(dāng)劑量的其他激素類藥物。大劑量激素治療對(duì)疾病早期療效較好[6]。

2001年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)(American Academy of Neurology,AAN)頒布類固醇、阿昔洛韋以及外科方法治療貝爾面癱的臨床指南,2004年再次肯定該臨床指南。為確定是否類固醇激素、阿昔洛韋及外科面神經(jīng)減壓在改善貝爾面癱患者面肌功能方面有效,檢索Medline1966年—2000年相關(guān)文獻(xiàn),并進(jìn)行系統(tǒng)回顧和分析。使用標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)分類模式,對(duì)每一研究進(jìn)行質(zhì)量分級(jí),并比較治療組和對(duì)照組面部功能恢復(fù)患者比例。目前指南推薦:使用類固醇激素治療貝爾面癱,因?yàn)槿狈ψ銐驈?qiáng)的Ⅰ類研究,仍不能明確肯定激素治療對(duì)貝爾面癱有益?；谑占蘑耦悺ⅱ蝾愌芯拷Y(jié)果及相對(duì)較輕的副反應(yīng)譜,得出結(jié)論:類固醇激素是安全的,并且在改善貝爾面癱患者面肌功能方面很可能是有效的?？偨Y(jié)文獻(xiàn)中口服潑尼松常用劑量為1 mg/kg,最多70 mg/d,初始劑量持續(xù) 6 d,然后接下來4 d依次遞減[1]。

4 阿昔洛韋治療

有人主張應(yīng)用抗病毒藥物阿昔洛韋治療貝爾面癱。因?yàn)槿狈Β耦愌芯?不能明確肯定阿昔洛韋治療對(duì)貝爾面癱有益。然而,可獲得的證據(jù)支持一個(gè)。因此,基于一個(gè)Ⅱ級(jí)研究結(jié)果及相對(duì)較輕的副作用譜,得出結(jié)論:阿昔洛韋(與潑尼松聯(lián)用)是安全的,并且在改善貝爾面癱患者面肌功能方面可能有效?？偨Y(jié)文獻(xiàn)中口服阿昔洛韋劑量1 000 mg/d、連用5 d至2 400 mg/d、連用7 d～10 d不等[1]。

5 針灸治療

5.1 古籍中如何治療貝爾面癱 古籍中周圍性面癱針灸以袪風(fēng)通絡(luò)為原則,穴位應(yīng)用多以手足陽(yáng)明經(jīng)、督脈、足少陽(yáng)經(jīng)穴為主,且重視頭面部穴位的應(yīng)用;治療方法為針灸并用,且多用灸法,尤以小艾炷灸常用;對(duì)于辨證取穴、病程及療程少見具體論述。有研究者應(yīng)用數(shù)據(jù)提取的方法統(tǒng)計(jì)出了古人用經(jīng)取穴及治療方法的頻次,間接反映了古人對(duì)針灸療法中有效要素的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用[7]。

5.2 貝爾面癱是針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種 有高質(zhì)量的臨床研究證明針灸治療貝爾面癱的療效優(yōu)于西藥[8]?；诮陙?2001年—2007年)針刺治療面癱的較高質(zhì)量的 RCT文獻(xiàn)報(bào)道得出較為可靠結(jié)論,針灸早期介入有助于縮短療程,提高療效,推薦使用電針或毫針刺結(jié)合灸法進(jìn)行治療;治療療程為每日1次,10次1療程,20次～40次可收到滿意效果[8]。針灸治療貝爾面癱臨床上多見、預(yù)后也好,但缺乏強(qiáng)有力的針灸治療貝爾面癱的臨床指南來指導(dǎo)臨床實(shí)踐,這正是針灸臨床醫(yī)師和研究者應(yīng)該引起重視的問題[9]。

5.3 針灸治療貝爾面癱研究工作存在的問題 檢索到的90%以上的文章未對(duì)研究目的進(jìn)行明確、未對(duì)研究目的進(jìn)行深入考慮、未細(xì)化對(duì)照組的每個(gè)因素,對(duì)照設(shè)計(jì)存在很明顯的局限性,以致影響結(jié)果的干擾因素過多,從而使臨床對(duì)照研究結(jié)果不可靠[10]。很多臨床研究的質(zhì)量都不高,多表現(xiàn)在研究設(shè)計(jì)不合理,尤其是在對(duì)照組的設(shè)立上不夠體現(xiàn)出針灸治療該病的優(yōu)勢(shì)。例如:很多臨床研究文獻(xiàn)都未詳細(xì)說明隨機(jī)方法、盲法的實(shí)施、分配方法的隱藏、隨訪情況及意向性分析等;對(duì)照組的設(shè)立中未設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照組或安慰對(duì)照組,大多是在兩種或兩種以上尚未肯定的療法之間比較,降低了研究結(jié)果的可靠性,其療效尚需進(jìn)一步大樣本、高質(zhì)量的臨床研究證實(shí)。針灸治療貝爾面癱的臨床研究還需要高質(zhì)量的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的問題[11]。

5.4 如何解決針灸治療貝爾面癱研究工作存在的問題 循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)中可以看出,選用安慰對(duì)照和療效確切的療法作對(duì)照的研究設(shè)計(jì)才是合理的。但在針灸治療周圍性面癱臨床研究中,若是空白對(duì)照不符合醫(yī)學(xué)倫理要求,一般不采用。可根據(jù)研究目的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照或選擇公認(rèn)有效的方法作為對(duì)照,而不應(yīng)該是一種療效不確定或是療效未經(jīng)驗(yàn)證的方法。若是針對(duì)手法的研究,對(duì)照組設(shè)立為陽(yáng)性藥物,對(duì)于證明針刺手法的有效性說服力較弱,可將不施手法視為空白對(duì)照或?qū)⒊Ｒ?guī)手法視為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照。若要證明穴位特異性,對(duì)照組可選用非經(jīng)非穴或旁開非穴點(diǎn)或穴位淺刺激。除此之外,一定要注意對(duì)照設(shè)立的原則:除干預(yù)措施以外的因素,治療組和對(duì)照組應(yīng)保持均衡[10]。目前針灸治療周圍性面癱的臨床研究越來越深入,研究質(zhì)量也越來越受到重視[10]。

6 中藥治療

6.1 中藥內(nèi)服法 貝爾面癱也是中藥治療的優(yōu)勢(shì)病種。通過對(duì)近十年中藥治療貝爾面癱綜述[12],主方以牽正散、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、祛風(fēng)通絡(luò)湯為多,還涉及防風(fēng)湯、白附芎麻湯、解毒活血湯、三白五蟲湯等。多用防風(fēng)、全蝎、僵蠶、蜈蚣、白附子、川芎、地龍、黃芪、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、白芷等藥。

6.2 中藥外治法 通過對(duì)近十年中藥外治治療貝爾面癱綜述[13],中醫(yī)外治法采用單驗(yàn)方,以白芥子粉、馬錢子、黃鱔血、麝香粉等為多;復(fù)方多采用活血通絡(luò)方、加味牽正散、益元蠲痛膏、牽正散等,多用僵蠶、全蝎、白附子、蜈蚣、黃芪、白芷、防風(fēng)、冰片、乳香等藥。外用敷料包括:普通材料(玻璃紙、橡皮膏、塑料制品等)和外用膏藥制品(如麝香追風(fēng)膏);外用藥的常用黏合劑(皮膚滲透劑)包括:凡士林、松香、羊毛脂、蓖麻籽(研碎)、蛋清、白酒、香油、陳醋、上等黃酒、姜汁等。外用藥常用穴位:頰車、下關(guān)、太陽(yáng)、地倉(cāng)、陽(yáng)白、翳風(fēng)、四白、厲兌、聽宮、上關(guān)、牽正等。

6.3 中藥治療貝爾面癱研究工作存在的問題 檢索到90%以上中藥治療貝爾面癱文章存在諸多問題,中藥治療貝爾面癱的臨床研究需要高質(zhì)量的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),這是亟待解決的問題[12]。

7 伴糖尿病患者的治療

貝爾面癱在糖尿病患者中的發(fā)病率較普通人群中高。大劑量激素可有效治療貝爾面癱,但是激素會(huì)影響糖代謝,升高血糖濃度,導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥[14]。前列腺素E(Lipoprostaglanclin E,Lipo-PGE1)能改善面神經(jīng)的血液循環(huán)且不影響血糖水平,現(xiàn)已成為治療貝爾氏面癱的一種新藥[14]。大劑量激素和Lipo-PGE1對(duì)伴有糖尿病貝爾氏面癱患者短期療效,兩者療效相同[15]。針灸中藥也為這類患者提供更多的選擇[12]。

患貝爾面癱糖尿病出現(xiàn)患側(cè)乳突及其周圍疼痛者比非糖尿病患者少,這與劉國(guó)榮等[16]報(bào)道一致。產(chǎn)生疼痛的機(jī)制與神經(jīng)組織局部炎癥反應(yīng),水腫引起神經(jīng)受壓有關(guān)。最近研究顯示[17],血糖升高與神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降成正比,而且病程長(zhǎng)短,血糖控制水平均對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度有明顯影響。因而引起對(duì)疼痛刺激感知減退,出現(xiàn)糖尿病組感知耳周疼痛少的現(xiàn)象[18]。

8 影響療效及預(yù)后的因素

影響療效的主要因素包括:①基礎(chǔ)病,如高血壓、糖尿病、冠心病、高黏血癥,伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病時(shí)預(yù)后更差[19,20]。②濫用濫停激素[20]。③失治,病程長(zhǎng)[20]。④損傷程度和部位,病變程度越重,預(yù)后越壞[20]。⑤體質(zhì)因素。年齡越大,恢復(fù)越慢[21]。

9 預(yù)后的判定

預(yù)后判定的根據(jù),①肌電圖,檢測(cè)面神經(jīng)興奮閾值和復(fù)合動(dòng)作電位能估計(jì)預(yù)后[22]:經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定,對(duì)鑒別面神經(jīng)是暫時(shí)性傳導(dǎo)障礙,還是永久性失神經(jīng)支配有幫助;面神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定對(duì)于早期判斷面神經(jīng)炎的預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值,與王維治等[23]得出的結(jié)論基本相符。波幅下降在健側(cè)的30%以上,一般恢復(fù)時(shí)間(1～2)個(gè)月,波幅在健側(cè)的10%～30%者,恢復(fù)時(shí)間為(2～8)個(gè)月?？赡苡胁l(fā)癥,波幅在10%以下者,恢復(fù)時(shí)間為(6～12)個(gè)月,可伴有面肌痙攣等聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。潛伏期的延長(zhǎng),代表神經(jīng)損害主要為脫髓鞘病變,所以預(yù)后較好,而波幅的下降反映軸索的損害,如果軸索損害嚴(yán)重,則預(yù)后較差[22]。②皺眉,通過目測(cè),皺眉動(dòng)作出現(xiàn)得越早,面神經(jīng)功能可能恢復(fù)得越理想[24]。③瞬目反射,瞬目反射是腦干反射的一種,反射弧由三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和腦干構(gòu)成,在這個(gè)反射弧中任何一部位發(fā)生病變都可使各波的潛伏期延長(zhǎng)甚至消失[24]。④開始恢復(fù)時(shí)間,Bell麻痹的早期多為可逆性的神經(jīng)病變,若麻痹在病程10 d內(nèi)開始恢復(fù),無(wú)須任何治療也能自愈[1]。有后遺癥的患者,多數(shù)在病程的第10天后才開始康復(fù)治療,面神經(jīng)可能已經(jīng)發(fā)生變性或損傷[1]。

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