馬靜
(吉林省磐石市醫(yī)院,吉林磐石 132300)
外傷性急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展急重,致殘率及死亡率高,一經(jīng)診斷,刻不容緩,應(yīng)爭分奪秒,盡早治療,及時搶救是提高生存率的關(guān)鍵[1]。筆者回顧性分析我院收治的68例外傷性急性硬膜下血腫患者的臨床資料,以供臨床參考。
選擇我院2008年6月~2009年5月收治的外傷性急性硬膜下血腫患者68例,其中,男48例,女20例;年齡5~63歲,平均(38.4±1.2)歲。硬膜下血腫部位:頂葉4例,枕葉5例,額葉9例,顳葉34例,后顱窩2例,血腫波及2個或2個以上腦葉者14例?;颊吆喜B骨骨折28例,顱底骨折13例,腦挫裂傷17例,硬膜外血腫4例。致傷原因:交通事故傷28例,墜落傷18例,打擊傷12例,砸傷4例,擠壓傷1例,其他傷5例?;颊呤軅寥朐簳r間 1 h~3 d,平均(9.5±0.7) h。 患者入院后行格拉斯哥昏迷評分(GCS):3~5 分 12 例,6~8 分 29 例,9~12分 16例,13~15分 11例。
17例患者采用保守治療,包括脫水降顱壓、止血、維持水、電質(zhì)平衡紊亂等對癥治療,其中7例改行手術(shù)治療。急診手術(shù)治療的51例患者及保守治療無效改行手術(shù)治療的7例均采用標準大骨瓣開顱血腫清除術(shù),術(shù)中出現(xiàn)急性腦腫脹者行去骨瓣減壓,術(shù)后放置硬膜下引流。
治療后3個月行GOS評分,死亡:1分;植物生存:2分;重度病殘、意識清楚但生活不能自理:3分;中度病殘、生活能自理:4分;恢復良好、正常生活但有輕度神經(jīng)障礙:5分。
本組68例患者中,恢復良好30例,占44.1%;中殘15例,占22.1%;重殘4例,占5.9%;植物生存2例,占2.9%;死亡17例,占25.0%。
急性硬膜下血腫(血液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,通常是由于橋靜脈破裂出血)與腦內(nèi)血腫常見于嚴重的頭部外傷,配合嚴重的腦水腫,它們是大多數(shù)死亡病例的致死原因。這三種情況都能引起通過小腦幕切跡的腦疝,造成昏迷進展性加深,脈壓增寬或散大伴光反應(yīng)消失,強直性偏癱伴腱反射亢進,四肢強直,去皮質(zhì)強直或去大腦強直(由于進展性自頭端向下擴展的神經(jīng)功能障礙)[3]。CT或MRI通常能顯示可以進行手術(shù)治療的一些病變[4],巨大血腫的手術(shù)切除可能挽救生命,但外傷后致殘率往往很高。故對于外傷性急性硬膜下血腫必須做到早期診斷、及時處理,才能有效地降低病死率。
外傷性急性硬膜下血腫無論施行手術(shù)與否,均須進行及時、合理的非手術(shù)治療。治療過程中必須動態(tài)觀察患者的意識、臨床癥狀和動態(tài)CT掃描,一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大,立即改為手術(shù)治療。本組保守治療的17例患者中有7例中途改行手術(shù)治療。51例采用標準大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療。筆者體會手術(shù)過程中,若患者已處于雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸等晚期腦疝表現(xiàn),為了迅速減壓,可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分,達到部分減壓的目的,再進行其他術(shù)前準備及麻醉,麻醉完畢后采用骨窗開顱咬開骨窗應(yīng)足夠大,同時行顳肌下減壓[5]。骨瓣打開或骨窗形成后,即已達到減壓的目的。因此時顱壓已得到一定的緩解,為減少出血,血腫清除應(yīng)自血腫周邊逐漸剝離,遇有破裂的動靜脈即電凝或縫扎止血;腦膜中動脈破裂出血可電凝、縫扎及懸吊止血,必要時填塞棘孔,血腫清除后仔細懸吊硬膜,反復應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。對所有出血點進行仔細止血,防止術(shù)后再出血。硬膜外血腫清除后,若硬膜張力高或硬膜下發(fā)藍,疑有硬膜下血腫時,應(yīng)切開硬膜探查,避免遺漏血腫,遺漏血腫是造成患者術(shù)后死亡的重要原因之一,切勿輕易去骨瓣減壓而草率結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢,懸吊硬腦膜于骨窗外緣,還納骨瓣,分層縫合頭皮,硬膜外置橡皮條引流24~48 h。對于巨大硬膜外血腫腦疝的患者,血腫清除后可采取去骨瓣減壓,以免手術(shù)大片腦梗死水腫、再次發(fā)生腦疝。
綜上所述,外傷性急性硬膜下血腫患者應(yīng)根據(jù)病情輕重及時選擇合適的治療方法,有手術(shù)指征者爭取在患者昏迷前或者瞳孔散大前進行手術(shù)。
[1]童凌云,時方甸,張浩.急診綠色通道在搶救急性硬膜下血腫患者中的價值[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(6):21.
[2]裔德超,易澤洪,黃亮.急性外傷性硬膜下血腫50例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2008,5(3):88.
[3]趙康,黃月霞,冷國玉.急性硬膜下血腫CT征象變化對臨床的指導意義[J].基層醫(yī)學論壇,2005,9(4):34.
[4]陳清璐,陳慶泳,施洪生,等.38例急性硬膜下血腫選擇性非手術(shù)治療體會[J].右江民族醫(yī)學院學報,2004,26(5):682.
[5]王琦,荊友斌,張書仁.標準大骨瓣開顱減壓術(shù)97例臨床療效分析[J].濰坊醫(yī)學院學報,2008,30(5):459.