馬靜

（吉林省磐石市醫(yī)院，吉林磐石 132300）

外傷性急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展急重，致殘率及死亡率高，一經(jīng)診斷，刻不容緩，應(yīng)爭分奪秒，盡早治療，及時搶救是提高生存率的關(guān)鍵[1]。筆者回顧性分析我院收治的68例外傷性急性硬膜下血腫患者的臨床資料，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年6月～2009年5月收治的外傷性急性硬膜下血腫患者68例，其中，男48例，女20例；年齡5～63歲，平均（38.4±1.2）歲。硬膜下血腫部位：頂葉4例，枕葉5例，額葉9例，顳葉34例，后顱窩2例，血腫波及2個或2個以上腦葉者14例?；颊吆喜B骨骨折28例，顱底骨折13例，腦挫裂傷17例，硬膜外血腫4例。致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷18例，打擊傷12例，砸傷4例，擠壓傷1例，其他傷5例?；颊呤軅寥朐簳r間 1 h～3 d，平均（9.5±0.7） h。 患者入院后行格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～5 分 12 例，6～8 分 29 例，9～12分 16例，13～15分 11例。

1.2 治療方法

17例患者采用保守治療，包括脫水降顱壓、止血、維持水、電質(zhì)平衡紊亂等對癥治療，其中7例改行手術(shù)治療。急診手術(shù)治療的51例患者及保守治療無效改行手術(shù)治療的7例均采用標準大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)急性腦腫脹者行去骨瓣減壓，術(shù)后放置硬膜下引流。

1.3 療效判定[2]

治療后3個月行GOS評分，死亡：1分；植物生存：2分；重度病殘、意識清楚但生活不能自理：3分；中度病殘、生活能自理：4分；恢復良好、正常生活但有輕度神經(jīng)障礙：5分。

2 結(jié)果

本組68例患者中，恢復良好30例，占44.1%；中殘15例，占22.1%；重殘4例，占5.9%；植物生存2例，占2.9%；死亡17例，占25.0%。

3 討論

急性硬膜下血腫（血液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，通常是由于橋靜脈破裂出血）與腦內(nèi)血腫常見于嚴重的頭部外傷，配合嚴重的腦水腫，它們是大多數(shù)死亡病例的致死原因。這三種情況都能引起通過小腦幕切跡的腦疝，造成昏迷進展性加深，脈壓增寬或散大伴光反應(yīng)消失，強直性偏癱伴腱反射亢進，四肢強直，去皮質(zhì)強直或去大腦強直（由于進展性自頭端向下擴展的神經(jīng)功能障礙）[3]。CT或MRI通常能顯示可以進行手術(shù)治療的一些病變[4]，巨大血腫的手術(shù)切除可能挽救生命，但外傷后致殘率往往很高。故對于外傷性急性硬膜下血腫必須做到早期診斷、及時處理，才能有效地降低病死率。

外傷性急性硬膜下血腫無論施行手術(shù)與否，均須進行及時、合理的非手術(shù)治療。治療過程中必須動態(tài)觀察患者的意識、臨床癥狀和動態(tài)CT掃描，一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術(shù)治療。本組保守治療的17例患者中有7例中途改行手術(shù)治療。51例采用標準大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療。筆者體會手術(shù)過程中，若患者已處于雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸等晚期腦疝表現(xiàn)，為了迅速減壓，可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分，達到部分減壓的目的，再進行其他術(shù)前準備及麻醉，麻醉完畢后采用骨窗開顱咬開骨窗應(yīng)足夠大，同時行顳肌下減壓[5]。骨瓣打開或骨窗形成后，即已達到減壓的目的。因此時顱壓已得到一定的緩解，為減少出血，血腫清除應(yīng)自血腫周邊逐漸剝離，遇有破裂的動靜脈即電凝或縫扎止血；腦膜中動脈破裂出血可電凝、縫扎及懸吊止血，必要時填塞棘孔，血腫清除后仔細懸吊硬膜，反復應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。對所有出血點進行仔細止血，防止術(shù)后再出血。硬膜外血腫清除后，若硬膜張力高或硬膜下發(fā)藍，疑有硬膜下血腫時，應(yīng)切開硬膜探查，避免遺漏血腫，遺漏血腫是造成患者術(shù)后死亡的重要原因之一，切勿輕易去骨瓣減壓而草率結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢，懸吊硬腦膜于骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置橡皮條引流24～48 h。對于巨大硬膜外血腫腦疝的患者，血腫清除后可采取去骨瓣減壓，以免手術(shù)大片腦梗死水腫、再次發(fā)生腦疝。

綜上所述，外傷性急性硬膜下血腫患者應(yīng)根據(jù)病情輕重及時選擇合適的治療方法，有手術(shù)指征者爭取在患者昏迷前或者瞳孔散大前進行手術(shù)。

[1]童凌云,時方甸,張浩.急診綠色通道在搶救急性硬膜下血腫患者中的價值[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(6):21.

[2]裔德超,易澤洪,黃亮.急性外傷性硬膜下血腫50例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2008,5(3):88.

[3]趙康,黃月霞,冷國玉.急性硬膜下血腫CT征象變化對臨床的指導意義[J].基層醫(yī)學論壇,2005,9(4):34.

[4]陳清璐,陳慶泳,施洪生,等.38例急性硬膜下血腫選擇性非手術(shù)治療體會[J].右江民族醫(yī)學院學報,2004,26(5):682.

[5]王琦,荊友斌,張書仁.標準大骨瓣開顱減壓術(shù)97例臨床療效分析[J].濰坊醫(yī)學院學報,2008,30(5):459.