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        膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)連續(xù)股神經(jīng)鎮(zhèn)痛治療研究

        2010-02-17 17:23:34胡國(guó)宏
        關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)麻醉

        胡國(guó)宏

        (北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科,廣東深圳 518036)

        關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是關(guān)節(jié)外科的一種微創(chuàng)性手術(shù)方法,是關(guān)節(jié)手術(shù)中的一個(gè)劃時(shí)代的革新。早在20世紀(jì)30年代就有醫(yī)生嘗試用內(nèi)鏡進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查,隨著現(xiàn)代光學(xué)、電子學(xué)和圖像技術(shù)的發(fā)展,70年代以后,關(guān)節(jié)鏡及其操作系統(tǒng)不斷獲得改進(jìn)。膝關(guān)節(jié)周圍切開(kāi)3個(gè)0.5 cm的入口,置入關(guān)節(jié)鏡的沖洗水源、光源、攝像系統(tǒng)后,將關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)通過(guò)攝像系統(tǒng)反映到顯示器上,手術(shù)醫(yī)生根據(jù)顯示器上顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)病變的情況,使用特殊的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行治療。為

        1 資料與方法

        了更好地研究膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中連續(xù)股神經(jīng)鎮(zhèn)痛的效果,筆者選取我院2006年10月~2009年10月120例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

        1.1 一般資料

        選取我院2006年10月~2009年10月120例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者,男76例,女44例;年齡49~71歲,平均52.8歲;體重55~87 kg。其中,半月板修整、縫合66例,前交叉韌帶重建22例,軟骨修整、轉(zhuǎn)孔術(shù)17例,滑膜皺襞切除術(shù)7例,外側(cè)支持帶松解5例,骨性關(guān)節(jié)炎清理2例,游離體摘除1例。

        1.2 方法

        1.2.1 麻醉方法 患者采取靜吸復(fù)合全身麻醉。靜脈快速全麻誘導(dǎo)氣管插管,麻醉維持以吸入異氟烷和笑氣(N2O)為主,間斷追加芬太尼和萬(wàn)可松。

        1.2.2 股神經(jīng)阻滯方法 患者于全麻誘導(dǎo)前在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下于患側(cè)行股神經(jīng)阻滯?;颊咂脚P,雙腿略分開(kāi),于腹股溝韌帶下2 cm、股動(dòng)脈外側(cè)1 cm處皮下浸潤(rùn)麻醉,選用55 mm針長(zhǎng)連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件,穿刺針與皮膚呈30°,向頭側(cè)進(jìn)針,刺激電流為1 mA,觀察到股直肌明顯收縮或伴有膝蓋跳動(dòng)時(shí),刺激電流降為0.3 mA,調(diào)整針尖位置,股直肌仍有明顯收縮,退出針芯的同時(shí)向頭側(cè)置管10~12 cm,固定導(dǎo)管。

        2 結(jié)果

        神經(jīng)阻滯麻醉使用時(shí)間為4~11 min,平均5.6 min,所有患者一次麻醉成功。手術(shù)時(shí)間17~82 min,平均31.7 min。21例(17.5%)患者術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)輕度、短暫的惡心現(xiàn)象,3例(2.5%)患者有中度惡心,并嘔吐少量胃液,嘔吐后惡心癥狀緩解。117例(97.5%)麻醉效果滿意,3例(2.5%)患者術(shù)中出現(xiàn)止血帶反應(yīng),需再次加用力月西(2 mg/次)結(jié)合N2O吸入麻醉,手術(shù)順利完成?;颊咴诼樽砗?~14 h開(kāi)始感覺(jué)到切口疼痛,平均8.3 h;所有患者不需要術(shù)后靜脈或神經(jīng)阻滯麻醉持續(xù)鎮(zhèn)痛,18例(15.0%)需要口服止痛藥物,12例(10.0%)口服藥物無(wú)效需肌注度冷丁50 mg止痛。

        3 討論

        關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適用于關(guān)節(jié)內(nèi)各種病變,包括損傷和其他病變。診斷性關(guān)節(jié)鏡適用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)前證實(shí)臨床的診斷,相繼應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及手指等小關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)鏡可為一些與醫(yī)學(xué)法律有關(guān)的特殊病變、工作保險(xiǎn)賠償提供圖像記錄。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的禁忌證很少,但手術(shù)區(qū)域有感染、關(guān)節(jié)間隙過(guò)于狹窄、關(guān)節(jié)強(qiáng)直,影響關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的手術(shù)操作時(shí),不宜進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

        與關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)恢復(fù)快,關(guān)節(jié)周圍手術(shù)瘢痕小,對(duì)關(guān)節(jié)功能和美觀影響小。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中可以診斷以往常規(guī)方法無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病變,可以施行關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)可能或不能施行的手術(shù),如半月板部分切除術(shù)、韌帶修補(bǔ)、移植手術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后住院時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥少,術(shù)后可早期恢復(fù)工作。

        關(guān)節(jié)鏡是通過(guò)攝像頭和電視屏幕來(lái)觀看關(guān)節(jié)內(nèi)的情況,可以非常清晰地看到關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu),有利于手術(shù)操作。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)操作熟練的醫(yī)生需要4~7 min,麻醉一次成功率高,效果滿意。

        膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)是療效的關(guān)鍵。術(shù)后早期肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)可促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液吸收,防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連,增強(qiáng)肌力,預(yù)防肌肉萎縮,加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)下肢神經(jīng)肌肉的整體協(xié)調(diào)性恢復(fù),有效地改善靜脈回流,消除肢體腫脹,改善全身血液循環(huán)和患者精神狀態(tài)。

        膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉常選用椎管內(nèi)麻醉,不合作及高度緊張的患者可采用氣管內(nèi)插管全麻。有學(xué)者推薦膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可試行單側(cè)椎管內(nèi)阻滯,使麻醉作用于患側(cè),對(duì)全身影響更小。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用止血帶,麻醉阻滯范圍為T10~S5。注意止血帶的應(yīng)用,使用不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

        坐骨神經(jīng)聯(lián)合腰叢阻滯麻醉手術(shù)效果顯著,但是手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛有17.5%的不良反應(yīng),如惡心、嘔吐等癥狀。

        [1]Lau SK,Chiu KY.Use of continuous passive motion after total knee arthroplasty[J].JArthroplasty,2001,16(3):336-339.

        [2]郜玉忠,白希壯,王惠聲,等.后交叉韌帶等長(zhǎng)點(diǎn)的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(5):66-67.

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        [4]孫魯軍,衛(wèi)愛(ài)敏,王述波.股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉用于膝部手術(shù)[J].中國(guó)礦務(wù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,7(10):922.

        [5]林國(guó)雄.力月西用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J].中國(guó)麻醉與鎮(zhèn)痛雜志,2002,(1):61.

        [6]周向宏,宋杰.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入嗎啡和布比卡因用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2003,23(3):321-322.

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