高志宏

（河南濮陽市油田總醫(yī)院口腔科,河南濮陽 457001）

頜下腺癌以腺樣囊性癌為多發(fā)，約占40%。腺樣囊性癌又名圓柱癌，是一種具有特異篩狀結(jié)構(gòu)的浸潤性惡性腫瘤，臨床多以無痛性腫塊形成為特點(diǎn)，早期除頜下區(qū)偶有疼痛不適，一般無明顯自覺癥狀，極易同慢性頜下腺炎、頜下淋巴結(jié)核、淋巴結(jié)炎相混淆，隨著病程的發(fā)展可出現(xiàn)一系列的神經(jīng)癥狀，如疼痛、口角歪斜、舌體麻木、舌下神經(jīng)麻痹、遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移等。本文對我科2000～2004年收治的15例原發(fā)性頜下腺腺樣囊性癌患者進(jìn)行了5年的隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例患者，男9例、女6例，男女比例為3∶2；年齡最小46歲，最大77歲，平均58.4歲。病程（自發(fā)現(xiàn)到就診時(shí)間）最短1個(gè)月，最長7年，其中3例曾誤診為頜下淋巴結(jié)炎、慢性頜下腺炎，長期反復(fù)使用抗生素、外敷、內(nèi)服中藥等治療。初診患者為10例，5例為復(fù)發(fā)病例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例均以主訴為頜下有包塊來就診，大多有輕度頜下區(qū)不適、觸壓痛，有3例患者曾做頜下區(qū)包塊切除術(shù)，術(shù)后分別在半年、3、5年又出現(xiàn)頜下區(qū)腫塊、壓痛、同側(cè)頜面部不適、輕度面癱、舌體活動不適、舌麻木感等癥狀。

1.3 臨床分期

按美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）于2002年修訂并出版了第6版《頭頸部腫瘤的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)》，將本組15例患者進(jìn)行分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期9例，Ⅳ期2例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

X線顯示，常無明顯下頜骨骨質(zhì)破壞，晚期患者可見肺部陰影。超聲波檢查提示頜下腺占位并與周圍血管相連。

1.5 病理學(xué)診斷

涎腺腫瘤一般不主張活檢，因切開包膜后可能引起腫瘤擴(kuò)散，易于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)前用細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查，快速、安全、簡便。一般不會造成種植性復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。其對涎腺惡性腫瘤的診斷率在80%以上，在區(qū)分良惡性上準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。但是當(dāng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，注意不能和多形性腺瘤等其他唾液腺腫瘤相混淆。對一些臨床癥狀不典型，細(xì)胞學(xué)涂片未見到特異性細(xì)胞的病例，術(shù)中需做冰凍切片，以協(xié)助診斷，并與術(shù)后病理相對照。本組15例，術(shù)中、術(shù)后、組織病理學(xué)診斷均為頜下腺腺樣囊性癌。

1.6 方法

1例因年高體弱未做手術(shù)，僅做細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞病理學(xué)診斷外，其余14例均進(jìn)行手術(shù)治療。第一次手術(shù)9例，二次手術(shù)5例，手術(shù)方式分別為：瘤體加頜下腺切除手術(shù)8例；頜下腺、瘤體加舌骨上淋巴清掃術(shù)3例；頜下腺、瘤體加頜頸淋巴聯(lián)合根治術(shù)3例，其中2例因面神經(jīng)下頜緣支無法與瘤體分離一并切除。15例中有6例進(jìn)行了放化療（放療4例，放療加化療2例）?；熕幬锸褂庙樸K加5-氟尿嘧啶加紫杉醇。放療轉(zhuǎn)腫瘤放療科進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床分期與存活狀態(tài)

Ⅰ、Ⅱ期患者全部存活，生存質(zhì)量良好，Ⅲ期患者9例，其中2例死亡，7例患者生存良好，Ⅳ期患者2例中1例死亡。死亡原因分別為腦、肺、肝轉(zhuǎn)移。1例患者已經(jīng)出現(xiàn)肺、肝轉(zhuǎn)移，帶瘤存活，定期復(fù)查。

2.2 隨訪結(jié)果

手術(shù)后5年隨訪，15例患者中12例健康存活，3例死亡。5年存活率為80.0%（12/15）。

3 討論

3.1 生物學(xué)特性

頜下腺腺樣囊性癌具有兩大生物學(xué)特性：嗜神經(jīng)侵襲性及肺高度轉(zhuǎn)移性。癌細(xì)胞易沿神經(jīng)擴(kuò)散，因此常有神經(jīng)癥狀，如疼痛、面癱、舌麻木、舌運(yùn)動不適等癥狀。手術(shù)中應(yīng)追蹤舌神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與神經(jīng)粘連或神經(jīng)增粗變色變性應(yīng)予以切除，如要保留，術(shù)后要針對性放療，以防復(fù)發(fā)及腦轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞與侵入血管造成血性轉(zhuǎn)移，部位以肺部最為多見，可在原發(fā)灶有復(fù)發(fā)的情況下出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，也可在原發(fā)灶無復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此筆者認(rèn)為，患者手術(shù)后應(yīng)常規(guī)做胸片檢查并定期復(fù)診。

3.2 淋巴轉(zhuǎn)移問題

頸部淋巴轉(zhuǎn)移率低，早期患者一般不必做頸部淋巴清掃術(shù)，只有實(shí)驗(yàn)室檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大時(shí)考慮行淋巴清掃術(shù)，并進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)范圍。

3.3 手術(shù)治療與預(yù)后

腫瘤早期手術(shù)預(yù)后好，治療效果滿意。復(fù)發(fā)病例均與手術(shù)切除不徹底有關(guān)，由于腫瘤的大小、生長浸潤范圍不同，在制定手術(shù)方式時(shí)應(yīng)全面分析，合理設(shè)計(jì)，徹底切除。手術(shù)中很難確定正常邊界，除手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)切除瘤體與頜下腺外，術(shù)中宜做快速冷凍切片病理診斷，以確定手術(shù)范圍，保證邊緣安全，有淋巴結(jié)腫大及浸潤以及復(fù)發(fā)病例要做同側(cè)淋巴清掃術(shù)。有腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移的晚期患者預(yù)后較差。

3.4 放化療問題

單純放療不能達(dá)到治療目的，但配合術(shù)后放療可明顯減少復(fù)發(fā)提高生存率，一般放療的應(yīng)用與否取決于發(fā)病部位、臨床分期和手術(shù)邊緣，對懷疑有較小的腫瘤殘余和已有神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)腫大的病例應(yīng)給予放療，特別是對晚期患者 可以取得局部控制的效果?；煟合贅幽倚园┘?xì)胞對化學(xué)藥物不敏感，且藥物毒副作用大，有學(xué)者不主張化療。筆者采用順鉑、5-氟尿嘧啶、紫杉醇對發(fā)生肺腦轉(zhuǎn)移的患者使用，用藥期間密切監(jiān)測血細(xì)胞、肝、腎功能變化，及時(shí)采取應(yīng)對措施。

頜下腺腺樣囊性癌作為口腔頜面部惡性腫瘤，高發(fā)期為50~60歲，與全身其他系統(tǒng)惡性腫瘤的高發(fā)年齡一致。治療以手術(shù)治療為主，放化療為輔的原則。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關(guān)鍵。根據(jù)癌腫的分期及侵襲的范圍采取正確的手術(shù)方式是有效的治療措施。

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